支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”，国家医保局成立后，此项改革全面提速。全国正在大力推进DRG和DIP两大付费方式，截至2022年底，285个统筹区开展DRG/DIP付费改革，部分省份及改革地区探索了DRG/DIP改革与中医药按病种付费协同推进。

为结合典型地区的中医病种结算实施效果进行分析并提出建议，中华中医药学会求实项目立项了《典型地区中医医保付费改革影响及效果评估》研究（2023-QSDXWT-03），结合研究结果，提出如下分析和建议。

    一、典型地区实施效果

    项目组选择6个城市，根据2022年结算数据，分别从病种规模、费用结构、基金支付和患者受益4个维度对中医病种付费实施情况进行了分析。

    一是整体来看，各地实际结算病例数量差异较大，从几百到近万例不等，各地的病种类别也有较大差异。

    二是按中医病种结算的病例占住院费用比重仅为0.2%-2%，当前影响程度有限。大部分结算病例集中在头部中医院，但占比也并不高，该占比也仅为0.7%-2.9%。

    三是相较DRG/DIP全病种，住院报销比、平均住院日、次均住院费用中医病种具有一定优势。中医病种住院实际报销比均高出DRG/DIP全病种。

    四是从基金结付率来看，中医病种结付率明显优于DRG/DIP全病种，但中医病种结余在总结余中占比普遍不高。

    五是中医病种结算病例科属类别在一个地区内相对集中，地区间差异较大。有的地区以内科类为主，有的以疼痛科和骨科为主，还有的以肛肠科为主。

    二、几点建议

    （一）探索多元复合付费方式下各种付费方式搭配使用。

    一方面，积极探索多种付费方式并行。一是在国家层面统筹推进中医优势病种按病种付费。遴选确定中医优势病种，合理确定中医优势病种付费标准并实施动态调整。二是对提供服务主体的中医医院，针对中医药服务特点设置机构差异化调节系数，给予倾斜激励，体现中医诊疗特色和资源消耗特点。三是探索中医病种按床日付费、日间病种付费、基层按人头付费等。

    另一方面，推进县级中医医院牵头的紧密型医共体建设，探索对医共体实行总额付费并给与适当倾斜。结合中医医院牵头组建的紧密型医共体，实施以医保打包支付激活“利益共同体”，在总额包干预算下，在总额预算上适当倾斜，建立激励约束机制，落实结余留用、合理超支分担。

    （二）基于远近考虑分阶段推进中医病种付费改革。

    近期适宜推行中医优势病种付费+对中医院设置差异化政策调节系数的办法。

    一是推行中医优势病种按病种付费。针对遴选中医优势病种，合理确定付费标准并实施动态调整。可分为三种情形：其一，同病异治、同效同价。对于以纯中医治疗或以中医特色治疗为主的中医优势病种，对确定分值/权重时予以倾斜。其二，同病加治、增效增价。对于以西医治疗为主，增加中医特色治疗服务后能给患者带来明确获益，适当提高该病种分值/权重。其三，同病同治同价。对于中西医并重的病种，采用中医治疗达到与西医手术同等疗效，实行同病同治同价。

    二是对中医院设置差异化政策调节系数。即在原有统一的差异系数基础上，对达到考核值的中医院所有病组增加中医政策系数，给予一定的倾斜激励，可根据考核结果细化分段设置激励系数。

    远期可基于医保医疗大数据，单独创建体现中医元素的中医DRG分组系统。在国家层面组织开展相关工作，参照DRG分组思路和框架组织实施，既相互衔接、又各自独立，构建体现中医元素的独立的中医DRG分组系统。

    （三）适应支付方式改革提升精细化管理水平。

    DRG/DIP内在追求临床诊疗服务更加“优质低耗”，中医院既可以用于病种层面的数据分析，促进提质增效降耗，如提升内部运营管理水平和效率、规范诊疗行为和优化临床路径、推动临床学科发展与多学科协作、建立“优绩优酬”的绩效分配机制。构建中成药综合性价值评估体系和中医优势病种循证评价体系，筛选更加适宜、更加经济，具有更高“性价比”中医药服务。从临床价值、经济价值、患者价值、社会价值等方面构建真实世界数据证据，为确定支付单元、支付标准提供证据支持，为政策调优提供支撑。

    综上，医保、中医药等相关部门要抓住支付方式改革的战略机遇，促进中医院守本色创特色，让更多群众享受特色突出、疗效确切、先进成熟、经济适宜的中医药服务，推动中医药传承创新发展。

    作者介绍：张立强，首都医科大学国家医疗保障研究院智慧数据室主任、研究员。近年来，主持/参与国家及地方医保部门委托的多项课题研究，包括医疗保障规划、支付方式改革、中医药管理等。