2023年4月16日，由中华中医药学会主办，学会发展研究办公室承办的第二十二期临床优势病种系列沙龙在京举办。中华中医药学会副秘书长刘平、发展研究办公室主任张霄潇；首都医科大学附属北京妇产医院生殖科创始人及首席专家王树玉教授，河北中医学院杜惠兰教授，广州中医药大学罗颂平主任医师，北京中医药大学东方医院金哲主任医师，北京大学第三医院生殖中心李蓉主任，首都医科大学附属朝阳医院生殖中心鹿群主任，清华大学玉泉医院妇产科王艳琴主任，首都医科大学附属友谊医院妇科郝增平主任，首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科阮祥燕主任，北京市垂杨柳医院生殖中心刘阳主任，北京医院妇科孟庆伟主任医师；北京中医药大学东直门医院洛阳医院曹俊岭执行院长，中国医学科学院肿瘤医院药剂科李国辉主任，北京中医药大学第三附属医院药剂科孔祥文主任；以及学会妇科分会部分常委，北京市部分妇幼保健院药剂科主任共计60余人参会。会议由张霄潇、杜惠兰、王树玉、赵瑞华分别主持。

    刘平在致辞中表示为落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中关于优势病种的相关内容，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展。学会自2020年组织开展了临床优势病种系列沙龙。系列沙龙依托学会青委会，已举办21期。本次会议第一次以分会副主委作为召集专家，专家级别高、层次高、水平高，是一次整合资源、强强联合、优势互补、协同协作的重要尝试。

    会上，赵瑞华、章勤、陈世财、冯晓玲分别围绕中医药治疗先兆流产的理论体系和临床实践、难治性先兆流产诊疗经验、先兆流产的中西医药物治疗精髓、先兆流产诊疗的基础及临床研究进展作了专题汇报。

    与会专家结合先兆流产的西医诊疗优势与难点、中医诊疗优势与难点，围绕中医、中西医结合诊疗优势及用药方案探讨展开交流和研讨，部分与会专家发言内容汇总如下：

（按发言顺序）

    清华大学附属垂杨柳院生殖中心刘阳：西医有西医的好，中医有中医的优势，两者结合起来，效果更好。导致先兆流产的因素很多，比如免疫因素、内分泌激素、心理因素等等。西医的诊断方式比如超声在此过程中，可以清晰看到血流、内膜和胚胎发育情况等等。就激素水平来说，调整需要考虑整个内分泌轴。从这个角度考虑，中医药的整体观念独具优势和特色。中西医应把各自的优势整合在一起，在诊疗先兆流产方面将会产生更好的效果。

    北京中医药大学东方医院金哲：先兆流产尤其是复发性流产应该未病先防，尤其现在比较关注的易栓症，易栓症和反复的着床失败是有很大的关系。对于这个治疗，目前来讲中医应该可以发挥优势作用。比如孕前，中医讲的“预培其损”、“调补冲任”可能就是关键。所以，孕前未病先防，在孕后补肾安胎，养血化瘀是关键。如何在整个过程充分发挥中西医优势，结合中医辨证施治、西医黄体治疗，应该设计并形成方案。另外，哪些中成药在此过程可以发挥作用应结合中西医专家共同开展一个系统的RCT研究，产出高质量、高级别证据。

    北京大学第三医院生殖中心李蓉：现在临床上流产病人很多，在欧洲和澳洲黄体支持类药物应用少，主要是争议先兆流产的胚胎是否还要干预？毕竟是60%-70%的流产因素还是胚胎问题。孕早期，中医可否有一些方式，比如辨证等等，可以给出一些提示，是母体因素还是胎儿因素。西医的化验指标，包括免疫、血栓等，不能够预测患者有母体因素导致流产的重要指标，尤其是患者未有很明确的自身免疫性疾病。如何明确相关指标，找到准确的治疗方式或手段是一大难点，中西医结合治疗是可以在相关领域发挥优势和作用的。也希望今后可以共同联合，围绕有相关适应症的中成药开展联合攻关，得到明确的结论。

    首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕：西医的治疗优势在于有西药指南指导，在先兆流产的实际用药中，止血较快，但存在宫腔积液、黄体酮没有促进吸收作用等问题，这些问题加上中成药会好转。相比先兆流产的治疗，孕前调理更加重要。中医治疗的重点在于治未病，许多中成药适应症是先兆流产或习惯性流产，对孕前调理、排卵后配合黄体支持，改善子宫内膜，提高临床妊娠率方面也可以起到重要作用，但缺乏药物说明的适应症。希望更多的中成药能加入改善子宫内膜、卵巢储备、提高卵子质量等方面的研究，掌握循证医学证据，更改适应症。

    河北中医学院教授杜惠兰：中医在治疗先兆流产方面有许多优势，首先中医在提高妊娠率、持续妊娠率、保胎成功率、提高活产率方面有一定优势；其次，在治疗先兆流产改善症状方面有一定长处，比如说像腰酸，腹痛、腹坠，阴道流血等等方面；第三，可以改善中医证候，改善全身不适，提高生活质量；另外，中西药联合应用能降低不良反应的发生率。但也存在一些难点，在临床实际用药过程中，多以中西医结合用药为主，纯中医治疗少，且中药产品在RCT研究中的循证证据质量有待提高；其次，临床上新出现的先兆流产症状和传统症状不同，对于绒毛膜下出血、宫腔积血、易栓症等问题，需要在中医辨证治疗的基础上加入活血药物，活血化瘀类药物应怎么用？用什么类型的活血化瘀药等都需要进一步研究探讨；另外，对于孕中晚期的中药、中西医结合研究较少。

    清华大学玉泉医院妇产科主任王艳琴：现代医学对于保胎的优势在于化验检查的支持，但同时也存在过度检查和过度治疗问题。中医保胎有独特的优势，中医药个体化辨证施治在得到化验结果之前即可进行，减少不必要的过度治疗。复发性流产的治疗需要关注保持子宫安静、改善子宫内膜的容受性、治疗易栓症和血栓前状态等。在这些方面中医药都可以发挥有效作用。最重要的是中医药不影响凝血。常用的肝素、阿司匹林，需要定期监测凝血、血小板功能。流产保胎领域，理想的RCT研究有难度，中西医协同，共享两种医学体系，优势互补，将有助于获得良好母婴结局。

    黑龙江省中医药大学附属第一医院妇科主任冯晓玲：自然流产的结果大多数是由于胚胎染色体异常造成的，在早期发生先兆流产时进行保胎干预，也无法判断其可靠性与准确性。但在复发性流产病前进行干预，对未来的妊娠率、流产率、新生儿的远期问题都有更好的效果。中成药在考虑先兆流产的情况时，可把重点病种选择为原发性流产，进行“预培其损”，即在未孕与已孕后、未出现先兆流产的症状时，进行中医药支持。建议中成药的RCT试验可以前移到未孕情况下进行，这对未来的临床指导更有意义。另外，叶酸在临床使用中如何进行监测与把控，需要进一步讨论与考量。

    首都医科大学附属朝阳医院生殖中心主任鹿群：会议真正做到中医和西医大夫的深入交流。从事辅助生殖技术的大夫对患者的每一次怀孕都是很珍惜的，让胚胎存活、生长是非常重要。中医、西医各有优势，比如西医在一些化验检查方面，可以得到一些循证的依据，比如血栓、免疫因素筛查等等，中医药对于血栓、血粘稠度等方面改善作用。二者有机结合，是基于有效证据，选择一些固定且普遍适用性的中药处方，开展随机对照试验的研究意义重大。另外，普通的流产和反复流产是不一样的。随着流产次数的增加，染色体出现异常的几率是减少的。反复流产其他的致病因素更为凸显，以反复流产作为一个中西医结合治疗切入点，可能会取得比较好的效果。

    北京医院妇科主任医师孟庆伟：中西医领域中不孕症与多囊卵巢综合征密切相关。在孕前控制多囊卵巢，可以降低流产的发生率，保证胚胎质量。在孕期，有30%停育是由孕酮和其他方面引起的，不是基因原因，孕酮在保胎方面有很大帮助。此外，子宫内膜封闭抗体、内膜容受性、内膜炎症、改善胚胎血流问题，需要中医支持。而对于反复流产的患者，更多需要中医调理，改善卵泡质量。另外还需更加关注叶酸的剂量。

    陕西中医药大学附属医院主任医师贺丰杰：分享五点经验和感受：第一，单纯的先兆流产有一部分不一定是难点，难点在于复发性流产，单用西药有难度，中西医结合有优势；第二，中医治疗过程中，活血化瘀药需要谨慎处理和使用；第三，无明原因流产，尤其是染色体异常，中医可采用辨证治疗，比如肾虚、脾虚还是肝郁；第四也是最难的一点，中医采用西医疗法相对容易、规范，但西医采用中医疗法难度大。最后分享下对于复发性流产的12字方略：孕前调理、夫妻同调、孕后保胎。

    广州中医药大学主任医师罗颂平：今天的优势病种沙龙形式很好，西医专家要用中药，首先应该接受而且应用中医的阴阳平衡理论，其实中医的阴阳平衡理论在临床中和很多情况是互通的，比如反复流产和先兆流产常出现血栓前状态或易栓症，常用低分子肝素改善高凝状态，但剂量和疗程若掌握不好，又可能变为低凝状态，导致出血；在免疫系统中TH1、TH2也需要是一个平衡状态…。临床实际中，常用、久用一些西医的治疗方法会有一些负面效果，比如宫腔积血，用中医活血祛瘀和祛瘀止血的方法去治疗也是一种平衡的问题。我认为，对于先兆流产或者反复流产，最好的研究方式应该是真实世界研究，这种研究时间可以比较长，样本量也可以比较大，如果能够做多中心的，我相信应该能够把中医或者西医的这些疗效做一个更客观的评价，既可以使患者获益，也能够从卫生经济学的角度综合考虑提高临床疗效、提高活婴率、节省医疗费用的问题。

    成都中医药大学附属医院主任医师魏绍斌：先兆流产若因黄体功能不全所致，中医辨证论治结合西医黄体支持，保胎成功率是比较高的。但复发性流产病因较为复杂，涉及免疫功能异常、易栓症、子宫内膜容受性差、染色体异常等问题，还有合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔炎症等多种原因。针对上述病症导致的复发性流产，治疗关口应前移，重视孕前调治和孕后保胎。建议针对临床治疗的难点和用药安全问题，根据文献和专家经验，制定“中西医结合治疗先兆流产、复发性流产的中国专家共识”，指导临床合理安全用药。

    首都医科大学附属友谊医院妇科主任郝增平：我主要从事西医妇科领域，在临床治疗中，中西医结合治疗炎症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、还有其他术后的宫颈癌或者卵巢癌，术后化疗机体辅助治疗等疾病均有很好效果。平时接触产科很多，罗颂平教授刚刚讲到的“阴阳平衡理论”使我触动很大，我相信，在平常的西医治疗基础上，加上中医武器，效果更好。

    河南省第二人民医院主任医师李颖：中西医结合是目前医学模式的发展方向，从新冠疫情3年的防控及临床治疗，中西医结合发挥的疗效作用，我们有目共睹。未来中西医结合应该是怎么样的模式、如何结合，都值得我们深入探讨和研究。关于先兆流产，不管是中医、西医或中西医结合治疗，对患者来说，临床疗效是硬道理，满意的结果是终极目标。在临床实践中，我认为：毛主席关于农业八字宪法，“土、肥、水、种、密、保、管、工”完全可以用在“怀不上、保不住、生不出”这些病症的诊疗指导中。中西医结合任重道远，一定要彼此学习、取长补短、深入交流、相互促进。

    【本期召集专家】

    【大会主席】