多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，其主要特征是恶性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，导致相关器官或组织损伤，引起骨痛、贫血、肾功能不全、感染、高钙血症和继发淀粉样变性等一系列临床表现。多发性骨髓瘤起病隐匿，缺乏特异性的症状体征，因此患者常就诊于骨科、肾病科等相关科室。到目前为止，多发性骨髓瘤仍然是一种不可治愈的恶性血液疾病。

浆细胞病是指浆细胞异常增生并伴有单克隆免疫球蛋白或轻链等异常增多的一组疾病。浆细胞是人体中B细胞的终末细胞，它的主要任务是高效制造针对病原体的免疫球蛋白抗体，有助于免疫系统将病原体早杀灭、清除。浆细胞病包括浆细胞瘤、浆细胞骨髓瘤、多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞性白血病等。

M蛋白血症是指由各种疾病引起血液中单克隆性免疫球蛋白浓度异常增高，引起的一种临床综合征，主要表现为食欲不振、消瘦、胃部胀痛、恶心干呕，伴有头痛发热、耳鸣、活动后心悸、呼吸短促等症状，也可能出现轻度皮肤和巩膜黄染，或者有皮肤紫绀。M蛋白即指单克隆性的免疫球蛋白，引起此类疾病的原因常见的有多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症以及原因不明的免疫球蛋白增高症，其中临床上最常见的就是多发性骨髓瘤。

癌症也称恶性肿瘤，多发性骨髓瘤是血液系统的恶性肿瘤。血液系统恶性肿瘤包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，是血液系统第二常见的恶性肿瘤。

多发性骨髓瘤可归属于中医的“骨痹”“骨蚀”“骨瘤”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。中医认为多发性骨髓瘤的发生多由于正气不足，脏腑渐亏，肾虚尤甚，加上饮食不节，或起居无常，或劳伤过度，或情志失调等，随之六淫邪毒侵犯机体，邪毒内蕴，阻滞气血运行，或气血推动无力，瘀血内生，进而伤及骨髓而发病。本病病位在骨髓，虽与五脏六腑相关，但与肾联系最为密切，病机以肾虚血瘀毒蕴为主。治疗上以补肾填精、化痰解毒、活血通络为总则。

据2006-2016年间我国的多发性骨髓瘤流行病学统计显示，多发性骨髓瘤的发病率和死亡率分别为1.03/10万和0.67/10万，男性明显高于女性，且60岁之后的发病率远高于60岁之前。

多发性骨髓瘤的患者年龄多大于40岁，以老年人为主，年轻人患此病概率较低。自15岁以上，患者的发病率和死亡率随着年龄增长而逐步上升，约63%的新诊断多发性骨髓瘤的患者年龄大于65岁。多发性骨髓瘤发病的中位年龄为69岁。

多发性骨髓瘤虽然不会遗传，但有多发性骨髓瘤家族史或相关浆细胞不良（如单克隆抗体病）是单克隆抗体病和多发性骨髓瘤的一个重要的危险因素。根据流行学调查数据来看，多发性骨髓瘤疾病各个阶段都存在着很大的种族差异。例如与白人相比，黑人罹患多发性骨髓瘤的风险更高，死亡率也更高。

多发性骨髓瘤的发生与先天禀赋密切相关。多发性骨髓瘤患者大多先天体质虚弱，机体免疫力薄弱。若受外邪（主要是风、寒、暑、湿、燥、火与疫疠之气）等侵扰，邪毒与正气相搏，进而脏腑功能紊乱失调，耗气伤血，导致气血、阴阳亏虚，气血阴阳亏虚则将引起血运不畅甚至血液瘀滞，机体可出现发热、感染、瘀血等征象。

多发性骨髓瘤的发生与后天调摄适当密切相关。情志饮食所伤、长期劳累或久病体虚均可导致机体正气、脏腑亏虚，正不胜邪，阴阳失衡，痰瘀与邪毒相互搏结，致经脉气血不畅。后天调摄失当可伤及脾肾两脏，脾虚则血运亏虚、气血生乏，肾虚则精气不足、温煦濡养失职，终致肾髓失养而骨骼疼痛。

多发性骨髓瘤发病相关诱发因素很多，流行病学资料显示多发性骨髓瘤的发病和性别、年龄、种族相关。除此之外，职业环境（制鞋工人、化工厂）、电离辐射、接触化学毒物（苯及其衍生物、砷的制剂、或者是油漆、沥青）、自身免疫性疾病（艾滋病）、药物（某些镇静剂、兴奋剂、抗生素）、慢性抗原刺激（类风湿性关节炎）、病毒感染等在多发性骨髓瘤的发病中可能起一定作用，但具体机制目前仍存在争议。

辐射接触可能会导致多发性骨髓瘤的发生。经常接触一些大剂量放射线辐射如x射线、γ射线、镭、或者是放射性核素，可能会提升多发性骨髓瘤的发生率。并且接受射线剂量愈高，发病率也愈高。

所有多发性骨髓瘤患者均要经历一个前期阶段，即意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）以及冒烟型骨髓瘤（SMM）。MGUS分为淋巴细胞性与浆细胞性MGUS两类，其中浆细胞性MGUS更易进展为多发性骨髓瘤。MGUS和SMM患者不需要接受治疗，大部分MGUS患者进展为多发性骨髓瘤的风险较低，SMM患者进展风险较高，需进行密切观察。

多发性骨髓瘤的病因病机应从内因、外因综合考虑：“内因”多由先天禀赋不足、情志饮食所伤，后天失养或久病体虚，机体正气、脏腑亏虚，正不胜邪，阴阳失衡，痰瘀与邪毒相互搏结，致经脉气血不畅，气与血似阴阳互系，脾虚则血运亏虚、气血生乏，肾虚则精气不足、温煦濡养失职，终致肾髓失养而骨骼疼痛；而“外因”则多为六淫、邪毒侵袭机体，致体内正元虚损，无法抵御外邪，内波及各脏腑，脾肾亏虚，痰浊内生，痰浊邪毒阻滞，痹阻经络而伤筋蚀骨、腐骨伤髓，继而髓虚骨痛，蕴结成瘤。

肾为先天之本，精藏于肾，主骨生髓。多发性骨髓瘤多发生于老年人，老年患者大多年老体虚，脏腑渐亏，肾虚明显，复因饮食不节，或起居无常，或过度劳累，或情绪波动过度等，随后六淫邪毒侵犯机体，邪毒蕴结于内，阻滞气血的运行，或气血的推动无力，瘀血内生，进而伤及骨髓而发为此病。该病的病位在骨髓，其与五脏六腑均相关，但与肾的联系尤为密切。

肝主筋而藏血，精血互生，肝肾同源。长期的肝血不足，或肝阴亏虚，必然会导致气血亏虚，进而引发导致肾虚，肾虚则精不化血，气血不生。此外，肝为刚脏，主疏泄而升发，如果肝失条达，肝气郁滞，气郁日久易致气滞血瘀，进而瘀结成瘤，发为本病。

脾为后天之本，主运化食物水饮，脾主升清，转输水谷精微至全身，使全身血脉得养。老年患者多天癸将尽或已尽，年高体弱，命门火衰，肾阳亏虚，病久则累及脾脏，脾阳失于温煦，终致肾脾两脏之阳气渐衰，脏腑亏损，机能衰退。脾虚则水饮停运，痰浊内生，痰浊邪毒阻滞，痹阻经络而伤筋蚀骨、腐骨伤髓，继而髓虚骨痛，蕴结成瘤，发为本病。

七情失调，肝郁气结，气机运行不畅，肝失条达，肝气郁滞，气滞则阻滞血脉，形成瘀血，阻滞水道，则生痰湿。瘀毒内生，与痰搏结，深及骨髓，筋骨、骨髓失于濡养易发为本病。

气候突变或沙尘、井下、辐射等环境都可视为六淫邪气，若恰逢人体正气亏虚，邪毒趁虚侵袭机体，正虚无法抵御外邪，内波及各脏腑，邪毒深入骨髓，湿、浊、瘀、毒内生，痹阻经络，筋脉不利，导致发病。

人的体质分为九种类型，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、特禀质、湿热质、气郁质、血瘀质。多发性骨髓瘤患者虚证者多体属脾肾阳虚或肝肾阴虚，因此阳虚质及阴虚质在虚证多发性骨髓瘤患者中最为常见。另一方面，对于实证多发性骨髓瘤患者来说，痰瘀互结证的患者最为常见，多表现为痰湿质和血瘀质。最后，一部分患者表现为特殊体质，也称为特禀质，与遗传因素相关。因此在临床中多发性骨髓瘤多见这5类体质的患者。

（1）骨髓瘤干/祖细胞来源

目前对于骨髓瘤干/祖细胞的起源仍有争议，主要有两种假说：①正常造血干细胞转化为骨髓瘤干/祖细胞，或定向祖细胞重新获得自我更新能力；②成熟骨髓瘤细胞去分化为骨髓瘤干/祖细胞。

（2）MM的细胞分子遗传学异常

早期遗传学改变主要包括两类：①累及5个伙伴基因的IgH易位和（或）13号染色体缺失（非超二倍体）；②累及3、5、7、9、11、15、19和21号染色体的超二倍体。

多发性骨髓瘤患者的骨痛多为骨髓瘤细胞激活破骨细胞引起的。骨髓瘤细胞主要累及椎骨、颅骨、骨盆、肋骨等，使得附近区域骨溶解增加，成骨细胞功能受到抑制甚至缺失，造成无法愈合的溶骨性损伤和全身性骨丢失、病理性骨折、神经压迫等，因此会出现骨痛的症状。超过80%的多发性骨髓瘤患者会出现与骨溶解相关的疼痛，疼痛成为疾病初诊时最常见的症状。

当骨髓瘤在椎骨附近沉积时会导致椎骨的破坏甚至出现病理性骨质，临床数据显示近一半的多发性骨髓瘤患者会存在椎骨受累的情况，出现腰椎不适、腰酸等症状。

多发性骨髓瘤导致贫血的主要原因是浆细胞大量增殖，侵占其它正常血细胞生存空间，导致红细胞增生低下，出现贫血。疾病导致的血小板降低及凝血因子不足等，凝血功能异常，导致有出血从而出现贫血。部分多发性骨髓瘤患者有肾功能不全，而使促红素生成不足，也可能导致贫血。部分化疗药物的应用也可能对红系增生造成影响，导致或加剧贫血情况。

多发性骨髓瘤多因脏腑经络失调，阴阳气血亏虚，气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病位在骨，病本在肾，为本虚标实之证；以五脏亏虚为本，气滞、痰阻、血瘀、毒结为标；早期以邪实为主，后期以本虚为主。

多发性骨髓瘤骨痛的发生主要有内、外两因导致。外因为外邪侵犯，内搏于骨。寒湿热毒之侵犯人体，由浅入深，内搏于骨，结聚围络而成；内因为肾气虚衰，骨髓至虚。先天不足或过劳伤肾，以致肾气虚衰，肾精亏耗，肾主骨生髓，肾虚则骨病。

多发性骨髓瘤的病机主要因肾虚及肾精不足，精血同源，肾精亏乏导致精不生血，化血不足。脾胃为后天之本，生化之源，先天不足导致正气亏虚，伤及后天，生化乏源，无力生血。

中医认识多发性骨髓瘤以肾虚为发病根本，肾虚毒蕴血瘀贯穿整个病程。肾气虚弱，正气不足，外感毒邪，往往伤及脾胃，导致脾肾两虚，脾虚不能固摄，肾失封藏，精微物质大量漏出，导致出现蛋白尿。

遗传学改变是多发性骨髓瘤发生、发展的内在原因。遗传学异常已成为对多发性骨髓瘤进行危险分层的主要依据之一。几乎所有的多发性骨髓瘤患者都具有遗传学异常，常涉及染色体结构改变、染色体拷贝数变异、基因突变等多种异常。如1q21扩增、17p缺失是多发性骨髓瘤患者不良预后因素。

细胞因子是一组具有多效生物学特性的多肽物质。正常B细胞增殖分化过程中可产生许多起促进作用的因子。多发性骨髓瘤作为一种B细胞恶性增殖性疾病，细胞因子对其发生发展有着重要作用。其中，IL-6被证实作为一种主要的细胞激活物质，参与肿瘤细胞及肿瘤致病物质的形成。

多发性骨髓瘤的典型症状：（1）贫血；（2）骨痛；（3）肾病；（4）高钙血症；（5）神经症状如周围感觉神经麻木；（6）感染；（7）其他如出血倾向、淀粉样变性等。

根据《中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2022修订版）》

（1）活动性多发性骨髓瘤

骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤；且有SLiM、CRAB特征之一。

（2）冒烟型多发性骨髓瘤

血清M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥0.5g或骨髓单抗隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤；且无 SLiM CRAB。

CRAB：

［C］校正血清钙＞2.75 mmol/L［校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）-血清白蛋白浓度（g/L）+4.0（mg/dl）］；

［R］肾功能损害（肌酐清除率40ml/min或血清肌酐＞177μmmol/L）；

［A］贫血（血红蛋白低于正常下限20 g/L或100g/L）；

［B］溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT、MRI或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变。

SLiM：

[S] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；

[Li] 受累/非受累血清游离轻链比≥100（受累轻链数值至少≥100mg/L）；

[M] MRI检测有＞1处5mm以上局灶性骨质破坏。

主要因为多发性骨髓瘤患者的临床表现复杂多样且无特异性，多发性骨髓瘤的患者会出现骨痛，骨骼X线有时见不到典型的溶骨性损害表现，仅见骨质疏松，早期常为轻度、间断性疼痛，通常容易被误诊为骨质疏松、椎间盘突出等骨科疾病。由于一部分患者会出现蛋白尿的表现，容易被误诊为肾脏疾病。因为骨髓瘤患者骨髓造血功能差，特别是合并肾功能损害的患者，贫血更加严重，通常会表现出面色苍白、四肢乏力、头晕等症状，因此容易被误诊为贫血。通常多发性骨髓瘤会伴随着血小板数量减少，再加上大量免疫球蛋白阻碍血小板和凝血功能的正常运转，进而造成出血，多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜，容易误诊为各种出血性疾病。多发性骨髓瘤还可引起淀粉样变性，累及舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺脏等，因此可能会被误诊为心脑血管疾病、周围神经炎等疾病。

多发性骨髓瘤免疫球蛋白水平异常，免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物形成的淀粉样物质沉积于心肌，出现心肌淀粉样变及心肌损伤，影响心功能。而治疗多发性骨髓瘤使用的部分化疗药物具有心脏毒性，造成慢性心力衰竭和扩张型心肌病，这些因素都可能导致心衰并加重，影响患者的生存周期及生活质量。

多发性骨髓瘤出现肾损伤的原因主要有以下两点：（1）免疫球蛋白轻链及其小分子蛋白可经肾小球滤出并由肾小管上皮细胞重吸收，这些轻链蛋白在肾小管上皮细胞内沉积而损害肾小管。（2）另一方面可形成管型阻塞肾小管腔，其次将细胞引起的溶骨损害可导致高钙血症肾病，肿瘤组织分解代谢亢进导致高尿酸血症肾病，肾淀粉样变及因异常免疫球蛋白增高致的血液黏稠度增加，也可进一步加剧肾损害。

多发性骨髓瘤细胞在骨髓腔中大量增生的同时，会激活破骨细胞，导致骨质疏松，导致溶骨性骨质破坏，骨质变得软而脆，容易发生骨折。

免疫球蛋白高不一定是多发性骨髓瘤，也有可能是其他的一些疾病，比如结缔组织病、意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症，巨球蛋白血症等等，血清中出现单克隆/多克隆免疫球蛋白但并无浆细胞病存在，部分患者多年后会发展成多发性骨髓瘤，所以单克隆/多克隆免疫球蛋白增高不一定是多发性骨髓瘤。

骨质疏松和多发性骨髓瘤其实是两种差异巨大的疾病，单纯的骨质疏松是一种良性疾病，而多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，但是两者一旦扯上了关系，极大可能会影响到多发性骨髓瘤的确诊。由于多发性骨髓瘤起病隐匿，好发于50-60岁以上的老年人，其临床表现多种多样，而骨质疏松性骨痛就是多发性骨髓瘤早期临床表现之一。如果发现患有骨质疏松，患者可以到骨质疏松门诊就诊，通过简单的血液和尿液检查，就可以对原发性或继发性骨质疏松进行初步鉴别，如果怀疑多发性骨髓瘤，可转诊至血液科进一步明确诊断。

（1）基本检查项目：

①血液检查：血常规、肝肾功能（包括白蛋白、乳酸脱氢酶、尿酸）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋白电泳（包括M蛋白含量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD）、β2微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片（浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量（包括轻链）。

②尿液检查：尿常规、24小时尿轻链、蛋白电泳、尿免疫固定电泳。

③骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化（建议包含针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链）。

④影像学检查：包括全身X光片（包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎）。

⑤其他检查：胸部CT、心电图、腹部B超。

（2）对诊断或预后分层血液检查有价值的项目：

①血液检查：血清游离轻链；心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、B型钠尿肽或N末端B型利钠肽原。

②尿液检查：24h尿蛋白谱(多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者)。

③骨髓检查：流式细胞术（建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体:CD19、CD20、CD38、CD45、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链；有条件的单位加做针对CD27、CD28、CD81、CD117、CD200等的抗体，建议临床研究时开展）；荧光原位杂交（建议 CD138磁珠分选骨髓瘤细胞或行胞浆免疫球蛋白轻链染色以区别浆细胞），检测位点建议包括：IgH重排、17p缺失（p53缺失），13q14缺失、lq21扩增；若荧光原位杂交检测IgH重排阳性，则进一步检测t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）、t（14；20）等。

④影像学检查：局部或全身低剂量CT或全身或局部MRI（包括颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅）、PET-CT。

⑤其他检查：怀疑淀粉样变性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检，并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查。

多发性骨髓瘤患者需要做骨髓穿刺术+骨髓活检术。对于尚未确诊的患者来说，需要做骨髓检查明确诊断；正在接受治疗的骨髓瘤患者，需要做骨髓检查评估疗效，并制定调整下一步的治疗方案；由于多发性骨髓瘤患者的骨髓中病灶有局灶性的情况，在穿刺的过程中，如果没有穿到病灶，就需要多次反复的穿刺。这项骨髓检查虽为有创性检查，但在局部麻醉后进行，操作简单、骨髓液抽取少、病人痛苦小，故对机体无大的损害，不需要特殊护理。因此，骨髓检查对多发性骨髓瘤的患者来说是非常必要的。

多发性骨髓瘤患者可以行PET-CT检查。PET-CT检查不仅可以发现骨骼破坏的部位，而且还能有效地发现骨髓瘤的早期活动。PET-CT有助于多发性骨髓瘤的诊断，鉴别诊断和病灶累积范围，并能够早期评价病灶的疗效反应，临床分期，具有重要的临床应用价值。在临床诊断中，PET-CT与骨显像，X片，CT，核磁等各种影像技术具有互补性。但是PET-CT检查比较昂贵，目前在多发性骨髓瘤患者中临床应用不多。

疾病初起，病程较短多为肝肾阴虚，或阴虚火瘀，少数病例可表现为气血两虚，或热毒炽盛；病程日久，气血两虚，脾肾亏损，痰浊与邪毒交固，则以痰毒瘀阻、气血两虚、肾精亏损为多见；后期出现阴阳两虚。

（1）多发性骨髓瘤以外的其他浆细胞病，包括巨球蛋白血症、意义未明单株免疫球蛋白血症、继发性单株免疫球蛋白增多症、重链病、原发性淀粉样变性等。

（2）反应性浆细胞增多症包括慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起的。

（3）引起骨痛和骨质破坏的疾病，如骨转移癌、老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒以及甲状旁腺功能亢进症等。

根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将MM分为以下8个类型：

（1）IgG 型：最常见的多发性骨髓瘤亚型，约占50%，具有多发性骨髓瘤的典型临床表现。正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。

（2）IgA 型：约占多发性骨髓瘤的15%-20%。除具有多发性骨髓瘤的一般表现外，尚具有因IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症、高钙血症和高胆固醇血症等特点。

（3）IgD 型：国内报道此型约占多发性骨髓瘤的8%-10%。除具有多发性骨髓瘤的一般表现外，尚有发病年龄较轻、髓外浸润多见、骨质硬化病变相对多见等特点。

（4）IgM 型：此型少见，仅占1%左右。易发生高黏滞综合征是此型的特点。

（5）IgE型：此型罕见，仅占多发性骨髓瘤的1%以下。可呈现浆细胞白血病的征象。

（6）轻链型：此型约占多发性骨髓瘤的15%-20%。其单克隆免疫球蛋白时单克隆κ链或λ链，而重链缺如。此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。

（7）双克隆型：此型少见，仅占多发性骨髓瘤的1%以下。

（8）不分泌型：此型约占多发性骨髓瘤的1%。指具有多发性骨髓瘤的典型临床表现，但血清中无M成分，尿中无单克隆轻链。

此外，多发性骨髓瘤常见的变异型有孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、冒烟型骨髓瘤、不分泌型骨髓瘤、骨硬化型骨髓瘤等。

（1）DS分期—反映骨髓瘤细胞数量 

DS分期是多发性骨髓瘤的传统分期系统，它主要反映肿瘤负荷，也就是骨髓瘤细胞的数量。 

（2）ISS分期与R-ISS分期—判断患者预后 

ISS分期是指国际分期体系，是临床上常用的多发性骨髓瘤分期体系，可以很好地判断患者的预后。 

表1 Durie‑Salmon分期系统

R-ISS分期在ISS的基础上结合了乳酸脱氢酶水平和细胞遗传学因素，可以更客观且确切地反应患者的预后。其中细胞遗传学高危因素为：del（17p）和/或t（4；14）和/或t（14；16），需要通过FISH检测获得以上信息。

表2 国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R‑ISS)

（3）mSMART—梅奥诊所推荐采用适应危险分层的治疗体系

包括两大维度：细胞遗传学、浆细胞分化，对患者进行危险分层，历经多次更新，现已更新至mSMART 3.0。

表3 mSMART分层系统

本病多起病缓慢，症状繁杂，应首先辨别其标本虚实。本病虚为本，实为标。实者为气、血、痰、瘀及邪毒互结于骨。虚者为肝肾亏虚，气血不足。病久日渐正气亏耗，脾肾阳虚，胃气衰败。本病由虚转实，因实致虚，病情复杂，多种证型可相互交织及相互转变，共可分为六种：气滞血瘀型、痰毒瘀阻型、热毒炽盛型、气血两亏型、肝肾阴亏型、脾肾阳虚型。

气滞血瘀型患者可见胸胁疼痛，痛处固定不移，或性情急躁、容易动怒，或郁郁寡欢、唉声叹气，常感乏力，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，唇舌青紫，舌质暗红或淡红有瘀斑。

痰浊瘀阻型患者可见骨痛剧烈，痛处固定不移，或兼头痛，痛处可见大小不等的包块，面色苍黄，肌肤紫暗、肿胀，伴有胸闷、饮食不佳，舌质紫暗或有瘀斑。

热毒炽盛型患者可见骨痛剧烈不止，高热，口渴，烦躁不安，或见神昏，心悸气促，或咳吐黄痰，出血发斑。舌深红或绛，苔黄厚而干。

气血两亏型患者可见筋骨疼痛，绵绵不止，或隐隐作痛，遇劳则加剧，神疲乏力，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，自汗，苔薄白或少苔。

肝肾阴亏型患者可见骨骼疼痛，腰膝酸痛，低热盗汗，五心烦热，肢体屈伸不利，头晕耳鸣，口渴，咽干，舌质暗红和（或）有瘀斑，苔少。

脾肾阳虚型患者可见腰膝疼痛、酸软无力，面色苍白无华，神疲，易出现乏力，食少便溏，四肢浮肿，畏寒肢冷，或心悸气短，气喘不能平卧，小便清长，大便稀，舌淡胖，苔白滑。

（1）无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

（2）多发性骨髓瘤如有 CRAB 或 SLiM 表现，需要启动治疗。

（1）传统化疗

目前的治疗多发性骨髓瘤治疗主要为蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、激素等，常用的药物为硼替佐米、卡非佐米、来那度胺等药物。主要治疗方案为新药与地塞米松组成的两药方案或再加一个或两个传统化疗药（如环磷酰胺、表柔比星等）组成的三药或四药化疗方案。

（2）自体造血干细胞移植

化疗联合自体造血干细胞移植已成为65岁以下，有条件进行自体造血干细胞移植患者的标准治疗。大量的临床资料已经表明了造血干细胞移植能明显改善多发性骨髓瘤患者的预后，部分患者可望得到治愈。

（3）免疫治疗

与传统化疗药物直接杀伤肿瘤细胞相比，免疫治疗更注重恢复机体的免疫监视作用，阻断肿瘤细胞发生发展的途径，具有毒性低、特异性强的特点。目前研究较多的免疫治疗主要包括：①克隆抗体，如CD38单抗；②抗原特异性的嵌合抗原受体修饰的T细胞（CAR-T）；③其他如DNA损伤剂苯达莫司汀， BCL-2抑制剂维奈克拉等。

（4）外科治疗

外科治疗的目的不是根治多发性骨髓瘤，而是以缓解症状，提高患者生活质量为重点。对于因瘤细胞破坏骨质引起病理性骨折或椎体压缩性骨折者，需要进行骨科固定手术或骨水泥治疗。

（5）放射治疗

对于多发性骨髓瘤合并髓外或骨浆细胞瘤的患者，在适当时机配合局部放疗，有利于减轻患者疼痛，延长生存期，提高生活质量。此外，全身照射（TBI）联合大剂量化疗是造血干细胞移植的一种经典预处理方式。

（6）中医治疗

中医虽无多发性骨髓瘤的病名，但据其临床表现，可将其归属于中医学“虚劳”“骨痹”“骨蚀”的范畴。临床可依据中医辨证分型处方施药，结合中医特色疗法，辨证论治。

复发后再诱导治疗方案选择原则与初次诱导治疗相似，可以选择与初次诱导治疗相同的方案或换用不同作用机制的药物联合化疗。条件合适者可进行造血干细胞移植，或推荐进入适合的临床试验，尤其是 CAR-T 临床试验。

对于来那度胺和硼替佐米双重耐药的患者，结合我国目前新药获批的可及性，药物选择有达雷妥尤单抗、卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索等。

造血干细胞是指一群在特定时期能够分裂的未分化细胞，特点是具有自我更新能力并且能够产生高度特异性的功能后代细胞。而自体造血干细胞移植是指将自体造血干细胞植入到受者体内，利用造血干细胞不对称分裂的能力，使患者造血及免疫功能能够得到恢复。

对于高危的多发性骨髓瘤患者，可考虑在第1次移植后6个月内行第2次移植。移植后是否需巩固治疗尚存争议，建议在自体造血干细胞移植后进行再分层，对于高危患者可以使用巩固治疗，巩固治疗一般采用先前有效的方案，2-4个疗程，随后进入维持治疗。对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后需进行维持治疗。对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植。

《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人，栖淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着…内伤骨为骨蚀。”《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”中医学认为，多发性骨髓瘤发病机制与“虚”密切相关，肾虚在其中尤为重要。《素问·上古天真论》：“五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”骨髓瘤多发于老年人，正因其肝肾已衰，精血亏虚，则骨失所养。而造血干细胞归属于中医“精血”“营血”等范畴，而通过进行自体造血干细胞移植，向患者体内输注造血干细胞，正是补肾填精、大补精血之法，有利于更进一步改善骨髓瘤患者症状。

自体造血干细胞移植期间可以应用中药。中医认为：“阴阳互根，孤阴不生，独阳不长……阴得阳升则泉源不竭”，造血干细胞归属于中医所谓“精血”、“营血”等范畴，属性为“阴”，益气药性温易动，属性为“阳”，故可予以阳性的补益类药味，使其阴性属性的血液物质获得滋生，有望促进造血干细胞动员而获得增效。此外，活血化瘀药可以改善造血微环境，促进骨髓中先天之精血得以活跃生长，加速其“生新”效果—滋生营血，并且活血化瘀药物可以荡涤脉道通路，促使干细胞从骨髓顺利进入外周脉道，使其外周中“营血”充沛，从而提高干细胞动员的疗效。

（1）骨折：病理性骨折，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。

（2）高钙血症：骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%-60%，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。

（3）肾脏损害：急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。

（4）高黏滞综合征：在多发性骨髓瘤患者中发生率为10%，常表现视力下降、意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。

（5）血液系统并发症：贫血、出血、血栓。

（6）感染：在病程中可反复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部感染等。

（7）淀粉样变性：引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。

（8）神经系统损害：多发性骨髓瘤合并神经系统损害的发病率28.6%-40%，包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。　　

（1）骨髓瘤骨病：可应用钙剂、活性维生素D减轻和预防骨质破坏；按三阶梯镇痛原则选择镇痛药；应用双膦酸盐抑制骨质破坏；其他：放疗、外科手术治疗等。

（2）高钙血症：限制钙摄入；针对多发性骨髓瘤本病治疗；严重高钙血症可应用双膦酸盐、快速利尿、糖皮质激素、血液透析等治疗。

（3）肾脏损害：早期尽快改善肝功，并联合MM的针对性治疗。

（4）高黏滞综合征：抗骨髓瘤治疗是本症的基本措施，症状严重时应采取血浆置换。

（5）血液系统并发症：可选用红细胞生成素治疗多发性骨髓瘤相关贫血。治疗出血可补充血小板、血浆等。血栓治疗可予肝素、华法林等抗凝药物治疗。

（6）感染：最初可根据经验选用抗耐药金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌的抗生素，再根据病原菌培养和药敏结果调整。此外，应用抗生素同时可静脉输注免疫球蛋白控制感染。

（7）淀粉样变性：目前尚无特异性针对淀粉样物质沉积灶的治疗方法，可对症支持治疗，并积极治疗多发性骨髓瘤这一原发病。

（8）神经系统损害：主要包括神经保护类、镇痛类药物，如甲钴胺、维生素B、谷胱甘肽、普瑞巴林、烟酸曲马多、阿片类镇痛药等。

富血小板血浆是通过离心自体血液获取的具有高纯度血小板的血浆制品，其治疗的基本原理是在损伤部位注射浓缩的血小板，通过释放多种生物活性因子（生长因子、细胞因子、溶酶体）和黏附蛋白来启动组织修复。

研究表明，采用能够激活或者促进施旺细胞发挥作用的制剂或措施，将会有助于损伤神经的修复，恢复神经功能，富血小板血浆无疑就是能够激活及促进施旺细胞发挥作用的“最佳制剂”。富血小板血浆被激活后可以释放多种生长因子，这些生长因子可以促进施旺细胞迁徙引导轴突再生，促进施旺细胞与轴突建立联系、克服损伤神经处的炎性微环境，发挥抗细胞凋亡和神经保护的作用，并且可以促进血管形成，为再生的轴突提供所需的营养和氧气，有效促进周围神经组织再生与修复。

（1）骨病

中医认为多发性骨髓瘤骨病多因“正气不足，邪气踞之”而成。在病机上讲，多因先有禀赋不足，而后后天失养，或久病体虚，夹有风寒湿毒之邪或风湿热毒之邪侵袭机体，导致气血运行不畅，内生痰瘀邪毒相互搏结，痹阻经络，经脉筋骨失去滋养而出现骨痛。

（2）肾病

中医认为，“肾精亏虚”是骨髓瘤肾病的根本病因，肾虚失固，统摄失常，导致精微外泄，故而出现蛋白尿；加之痰瘀毒邪壅滞于内，水道失调，气化失司，浊毒内生，从而加重肾损害，终致肾功能损伤。临床上主要表现为虚实夹杂，治疗较为棘手，本着“急则治标，缓则治本”的原则灵活掌握。

（3）贫血

多发性骨髓瘤相关贫血在临床上主要分三型辨治，分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气血两虚型论治。以中医“肾主骨、生髓”理论为核心，通过促进益肾生髓、髓化生血来达到改善贫血的目的，在临床应用具有较好疗效。

（4）周围神经病变

骨髓瘤周围神经病变中医治疗上根据临床实践，主要分为风邪入络、气虚麻疼、 血虚麻疼、气滞麻木、瘀血阻络、痰湿阻络6型，予以分型施治。中医外洗和针灸均证实对骨髓瘤相关周围神经病变有一定治疗作用，可以用于中药内服的辅助治疗。

老年患者身体衰老虚弱，往往身患多种慢性基础疾病，骨髓储备及胃肠功能均较为脆弱，对放化疗耐受性差，无法耐受强效治疗。中医药在延缓肿瘤发展过程，控制肿瘤的发展速度，使患者带瘤生存，延长寿命等方面具有不可替代的重要作用，可以有效地增强患者的免疫力，抵抗癌细胞侵犯，提高患者的生活质量，达到一个带瘤生存、延长生存期的目的。这也是中医药治疗老年患者的特色和优势所在。

多发性骨髓瘤所致贫血并非单纯的实证或虚证，多为虚实夹杂、本虚标实。中医治疗注重整体观念及辨证论治，依据四诊内容，因人、因时、因地拟方用药，在治疗上具有针对性强、疗效持久、副作用小等优势。中医治疗多发性骨髓瘤相关贫血优势明显，具体体现在三个方面：（1）减少并发症；（2）调节机体免疫；（3）减毒增效，提高生活质量。

《素问·异法方宜论》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”此“杂合以治”观就是指运用中医整体观和中医辨证观，综合治疗以改善患者气血阴阳失衡的状态，从而减轻患者周围神经病变的症状，提高生活质量。作为中医外治法之一的中药贴敷有其独特优势，局部贴敷具有直接作用于病变部位的优点，能够透达机体内外，疏通气血，短时间内有效改善患者麻木、疼痛的症状，为广大患者所接受，临床疗效显著。中药外洗法为中医特色疗法之一，外部泡洗法通过热传导加速末梢血液循环，温经通脉，起到营养神经作用。

便秘是多发性骨髓瘤老年患者化疗后一种常见的并发症，研究表明多发性骨髓瘤患者在化疗期间约有42%并发便秘。中医学认为老年性便秘是人体气血阴阳失调在肠道的局部表现，并以虚证多见，化疗药物在祛邪的同时，也能损伤人体的正气，导致气虚血亏；气虚则脾不健运，无力推动肠中糟粕排出；血亏阴虚，津液不足，无以润泽肠道，致肠燥干结，失于濡养，影响大肠的传导。辨证论治作为中医诊疗的重要组成部分，在治疗老年性便秘中发挥着重要的作用。中药敷脐是在中医辨证论治的指导下，根据经络的生理功能，结合皮部理论，将一定的中药敷贴在神阙穴上，通过渗透作用进入血液循环，达到调节脏腑经气，缓解症状、治愈疾病的目的。

中药足浴通过中药熏蒸、泡足及特定的手法按摩足底反射区，起到了调理气血、疏通经络的作用。根据血液循环学说，足部按摩能改善血液循环，并具有促进器官组织新陈代谢、气体交换以及增加组织细胞活动的作用。通过按摩足底反射区可使循环于足部的经络得以疏通，血气运行得以畅通。中药足浴可改善周围神经的血液循环和营养供给，降低周围神经的病变程度，从而达到预防和治疗周围神经病变的目的。

穴位贴敷疗法是融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法，是把中药药物研成细末，用水、酒、醋、蜂蜜等调成糊状，再直接贴敷于特定穴位或患处，用来治疗疾病的一种外治方法。穴位贴敷对多发性骨髓瘤患者常见的疼痛、乏力、食欲差、便秘、呕吐、失眠、腹泻、贫血有着显著的临床疗效。作为中医外治疗法之一，相较内服药物，副作用较小，患者痛苦较少，安全性高；贴敷的部位能够根据患者疾病的部位进行选择，配合一些辛散的药物，也能加强药物的渗透和吸收；另外，穴位和药物的选择也灵活多变，可同时发挥中药及穴位的作用，操作也简便易行，是一种兼具外治和内治优势的疗法。

多发性骨髓瘤是一种不能治愈的慢性病，大量临床结果显示骨髓瘤患者通过诱导治疗（包括药物联合化疗和/或造血干细胞移植等）达到完全缓解或者部分完全缓解能够明显提高患者生存期，但诱导缓解后也常需要短期强化治疗，即巩固治疗，并在巩固治疗深化患者缓解程度的基础上加以长期维持治疗。部分专家认为维持治疗的时间可以一直持续到疾病进展，这意味着大部分骨髓瘤患者需要终生持续治疗。

多发性骨髓瘤完全缓解参考于国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南中的疗效标准，用于评估多发性骨髓瘤治疗效果。根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》，多发性骨髓瘤完全缓解（complete response，CR）指的是：血清和尿免疫固定电泳阴性；软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%（无必要行重复骨髓活检）。但是严格意义的完全缓解（stringent complete response，sCR）：满足CR标准的基础上，加上血清游离轻链比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测，连续2次κ/λ>4：1或<1：2（分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞），若无骨髓病理，可以用多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。

多发性骨髓瘤是一种不可治愈的疾病。目前认为，多发性骨髓瘤不能治愈的原因为肿瘤细胞耐药及残留病灶的存在。然而近年来，随着硼替佐米、沙利度胺、来那度胺等靶向新药的应用，多发性骨髓瘤的疗效明显提高，患者的无疾病进展生存期和总生存期较前延长，但微小残留病灶所致的复发仍不可避免。因此，多发性骨髓瘤患者在病程中会经历多次复发。即使进行自体造血干细胞移植治疗，通常也很难将无疾病进展生存期延长到36个月以上，其病程仍以缓解—复发周期循环为主要特征。

多发性骨髓瘤在进行治疗后，一般会进行疗效评估，进而选择下一步的治疗方案，因此，根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》，sCR、CR、PR属于传统的IMWG疗效标准，它们的意思是：严格意义的完全缓解（stringent complete response， sCR）、完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR），它们分别代表了多发性骨髓瘤在治疗后不同程度的缓解。

中医一致认为，正气亏虚是恶性肿瘤发生的根本病因，继发痰瘀等病理产物为标，根本病机为本虚标实。多发性骨髓瘤以本虚标实，肾虚为主，毒犯骨髓出现气滞血瘀、痰阻血热等病理表现为标，治疗以补虚治本为主，活血化瘀、清热解毒、化痰散结、疏肝泄热等治疗为标的原则。调整阴阳，扶持人体正气，也是治疗上的重点，但当邪盛势猛时，则以祛邪为先，邪去则正安。

多发性骨髓瘤的治疗多以化疗为主，但大多数的骨髓瘤患者都存在整体免疫力低下，抗病能力较弱的情况，有的患者甚至难以接受高强度的化疗。近年来临床经验显示：中医越早介入，越有利于多发性骨髓瘤病人的长期生存。因此，在化疗期间配合针对性的中医药，可增效减毒，减轻化疗毒副作用，提高总体缓解率，甚至可以缩短化疗疗程，让病人持续性达到病情稳定状态。在正确的指导下，中医联合化疗治疗多发性骨髓瘤可以达到1＋1＞2的效果。

中医虽无多发性骨髓瘤的病名，但根据其临床表现，多发性骨髓瘤可归属于中医学“虚劳”“骨痹”“骨蚀”等范畴，且中医关于本病的治疗散见于历史文献。正如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中入，栖淅动形，起毫毛而腠理，其入深，而内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于也深，寒与热相搏，久留而内搏……内伤骨为骨蚀。”《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消”。《素问·病能论篇》曰：“肾之为病，故肾为腰痛之病也”。总体来讲，中医学认为本病发病机制与“虚、毒、瘀”有关，其中脾肝肾失调，脏腑瘀毒在发病中尤为重要。故治疗要根据病情的不同进展，可采用滋补肝肾，活血化瘀，健脾化痰，清热解毒，气血双补等治则。如《圣济总录》云：“热毒内瘀，则变为瘀血。且邪毒蕴久化热，可炼液为痰。肾为真阴真阳所在，其他脏腑均受其滋养温煦而各司其职。肾阳亏虚，脾失运化则水湿不化，聚而为痰；心失温煦则推动无力，血运不畅，气滞血瘀。痰瘀互结，深至骨骼，阻碍气血运行，不通则痛。”

仅用中医药治疗多发性骨髓瘤是不可以的。中医治疗对比西医，高强度治疗方面是薄弱的，单纯中医药对于部分多发性骨髓瘤患者的治疗效果相对缓慢。但是一个正规、有针对性的中医治疗可有效改善病人个体生存质量差的问题。因此，单纯应用中医药虽然不能完全解决多发性骨髓瘤，但其能够缓解因骨髓瘤而引发的各种临床症状，适合的中医药可以对多发性骨髓瘤患者的身体进行整体调理，在补充体内缺失成分的同时，协调各个脏器功能，使其顺畅运行，有利于疾病的治疗和长期有质量的生存。

临床上常用“当归四逆汤”“炙甘草汤”“补阳还五汤”等经方治疗骨髓瘤，此类方药在温阳复脉、调节心功能的基础上，重视和解少阳，补益气血，抓住多发性骨髓瘤患者正气亏虚、本虚邪实的特点，针对疾病的本质特征来辨证论治，以达到延长病人的生存期、提高生存质量的目标。

气滞血瘀型多发性骨髓瘤常以活血化瘀、清热解毒为主要治疗原则，方用血府逐瘀汤加减。常用药物如桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、柴胡、赤芍、甘草、牛膝、牡丹皮、枳壳、丹参、水蛭、半枝莲、蟅虫等。若出现口苦、目赤、心烦，可加以栀子、黄芩，或合用当归龙荟丸；若出现头晕，夜寐不安，舌红少津，可枸杞子、菊花、何首乌；若乏力较甚，可加以黄芪、党参、白术等。

痰毒瘀阻型多发性骨髓瘤常以涤痰散结、化瘀解毒为主要治疗原则，方用涤痰汤加减。常用药物如制半夏、制南星、陈皮、枳壳、太子参、石菖蒲、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、延胡索、生牡蛎（先煎）、浙贝母、白花蛇舌草等。若胁下癥块较大可加以鳖甲煎丸消补兼施；若伤及气阴可加黄芪、党参、玄参、北沙参等。

热毒炽盛型多发性骨髓瘤常以清热凉血解毒为主要治疗原则，方用犀角地黄汤合清瘟败毒散加减。常用药物如水牛角（先煎）、赤芍、生石膏（先煎）、黄连、栀子、黄芩、连翘、生地黄、玄参、知母、牡丹皮、大青叶、紫草、甘草等。热甚伤阴者可加用沙参、石斛；若出现便秘可加用当归龙荟丸；若热甚神昏，可灌服紫雪丹、至宝丹或安宫牛黄丸。

气血两亏型多发性骨髓瘤常以补益气血、兼清瘀毒为主要治疗原则，方用八珍汤加减。常用药物如党参、黄芪、白术、当归、白芍、茯苓、熟地黄、黄精、阿胶（烊化）、丹参、蒲公英、半枝莲、炙甘草等。若患者舌苔腻，方中熟地黄可改为砂仁；若兼见尿频、尿急、尿痛可加用八正散。

肝肾阴亏型多发性骨髓瘤常以滋肾养肝、清热解毒为主要治疗原则，方用三才封髓丹合二至丸加减。常用药物如生地黄、熟地黄、天门冬、太子参、山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草、怀牛膝、黄柏、砂仁（后下）、牡丹皮、丹参、半枝莲、石见穿等。若兼见耳聋、足痿者可加紫河车填补精血，加以杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，强壮筋骨，也可加黄芪、川断补益气血。

脾肾阳虚型多发性骨髓瘤常以温肾健脾为主要治疗原则，方用右归丸加减。常用药物如制附子（先煎）、肉桂、熟地黄、山茱萸、淮山药、枸杞子、淫羊藿、杜仲、桑寄生、巴戟天、狗脊、黄芪、白花蛇舌草、益母草、泽兰、桃仁、甘草等。若患者喘促短气、动则加甚，可加五味子、补骨脂、蛤蚧；若肢体浮肿、尿少明显者可加以茯苓、泽泻、白术、车前子。

（1）专方专药：内服方药可选济生肾气丸。该药为蜜丸，每丸重9g，每次服1丸，每日2～3次，温开水送服，具有补肾壮阳，强健筋骨之效，用于骨髓瘤骨病，并有腰膝冷痛，神疲乏力，舌淡白，脉沉迟无力者。

（2）外治法可选中药封包、穴位贴敷、中药熏洗剂等。对多发性骨髓瘤及其溶骨性病变具有确切疗效，能够有效缓解并发症，提高患者生存质量。

中医特色疗法主要有中药封包、穴位贴敷、中药熏洗剂、中药足浴、中药涂擦等。这些疗法配以中药内服并联合化疗对多发性骨髓瘤及其周围神经病变、心肌淀粉样变性、肾脏损害、溶骨性病变、带状疱疹等并发症具有确切疗效，能够有效缓解并发症，提高患者生存质量。

多发性骨髓瘤患者要谨慎行针灸治疗。有文献报道针灸是多发性骨髓瘤周围神经病变的有效干预手段之一，可提高患者的生活质量。但要在指标允许及专业医生评估后方能使用。

多发性骨髓瘤患者往往会出现白细胞低下、血小板低下和不同程度的贫血，一旦采取针灸等一些有创措施，可能会出现皮肤出血，甚至出血不止等。由于多发性骨髓瘤的患者的白细胞的数目也往往较低，同时多发性骨髓瘤患者的免疫力较差，一旦进行针灸，细菌和病毒就会随着皮肤的切口进入患者体内，导致继发性的感染。

多发性骨髓瘤是一种中老年易患的疾病，他们不能耐受强烈化疗，因此需要应用安全性好的新治疗方法来改善预后，延缓疾病的进展，延长生存期，提高生活质量。

新兴的免疫治疗方法主要包括抗体药物、嵌合抗原受体T细胞免疫治疗等。其与传统的化疗药物通过直接杀伤肿瘤细胞相比，免疫治疗更加注重恢复机体的免疫监视作用，阻断肿瘤细胞的发展途径。因此免疫疗法具有毒性低，特异性强的特点，是治疗多发性骨髓瘤最具发展前景的治疗策略之一。

CAR-T是一种迅速兴起且前景广阔的免疫治疗选择之一，已在B细胞恶性肿瘤中显示出显著成果。CAR-T细胞疗法全称嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，通过向T细胞中导入一种人工设计的CAR分子，赋予T细胞全新的靶向活化功能，再将这种改造后的CAR-T细胞回输到患者体内高效杀伤肿瘤细胞。CAR-T疗法具有杀瘤效果好、治疗效果持久、高龄人群适用并适宜联合用药的特点。

单克隆抗体免疫疗法近年逐渐兴起，与多发性骨髓瘤发生机制相关的细胞因子、骨髓中微环境及细胞膜上信号转导通路效应分子的研究发现为多发性骨髓瘤的治疗提供了很多可供选择的新靶点。部分单克隆抗体已在临床前期及Ⅰ期Ⅱ期临床试验中显示出明确的抗肿瘤效应。

双特异性单克隆抗体机制上与CAR-T疗法相似，两者都依赖宿主的T细胞产生抗肿瘤反应。然而，双特异性单克隆抗体的明显优势在于不需要CAR-T相关的处理时间，其作用机制为一方面与浆细胞或B细胞结合，另一方面通过CD3结构域募集T细胞，诱导骨髓瘤细胞内颗粒酶和穿孔素分泌造成靶细胞死亡。双特异性单克隆抗体可以促进患者自身T细胞和表达肿瘤特异性抗原的恶性细胞之间的相互作用。双特异性抗体目前仍处于临床研究阶段，其良好的疗效被视为一种具有良好前景的治疗方式。

多发性骨髓瘤不可以通过接种疫苗来预防。疫苗主要作用机理是当人体接种疫苗后会引起免疫反应，产生记忆T细胞和记忆B细胞；当人体再次接触同种抗原时，这两种细胞迅速增殖分化产生效应T细胞和效应B细胞（浆细胞）迅速清除抗原。然而多发性骨髓瘤主要是浆细胞异常增殖，多发性骨髓瘤患者的浆细胞已经不能发挥其正常作用，因此无法通过接种疫苗来预防。

多发性骨髓瘤目前尚不能彻底治愈。但近年来不断有新药物、新技术应用于临床，有效改善了多发性骨髓瘤患者的生存时间。所以多发性骨髓瘤患者坚持规律治疗，可以达到持续性呈现完全缓解，并且无预后不良因素，生存期可以达到五年以上，甚至可以达到十年以上。但如果患者不加以治疗，生存期可能只有半年左右。虽然多发性骨髓瘤目前尚不能治愈，但是相信随着越来越全面的创新治疗方案的出现，最终使患者与非多发性骨髓瘤人群的预期寿命相等，达到多发性骨髓瘤患者功能上的治愈。

理想状态下经过持续的规范的治疗，患者可以达到持续完全缓解（CR）状态，症状得到控制甚至没有症状、长期带瘤生存、与疾病和平共处。CR指的是：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%；在对仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除了满足以上 CR 的标准外，还要求血清 FLC 的比值连续 2 次评估均恢复正常。

影响多发性骨髓瘤患者预后的因素主要包括：（1）宿主因素，如患者的年龄、体能状况以及治疗相关因素 [如序贯移植、药物的选择、能否获得完全缓解（CR）]；（2）反映MM肿瘤负荷的因素，如β2微球蛋白（β2-MG）、血清钙、血红蛋白、肌酐、白蛋白水平、溶骨性病灶数量、浆细胞形态、循环浆细胞数量和骨髓浆细胞比例；（3）反映肿瘤生物学因素（疾病侵袭性）例如细胞遗传学异常、单克隆免疫球蛋白M蛋白类别、血清乳酸脱氢酶（LDH）、C反应蛋白（CRP）、浆细胞指数等；（4）此外，伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间短，多种染色体异常均会导致预后变差。

多发性骨髓瘤中医辨证分为：气滞血瘀证、痰毒瘀阻证、热毒炽盛证、气血两亏证、肝肾阴亏证、脾肾阳虚证。不同的证型可能出现不同的预后发展，气滞血瘀证日久不愈经脉痹阻、血行不通，筋脉失养；痰毒瘀阻证日久不愈可能痰瘀互结、阴阳格拒，出现癃闭、关格；热毒炽盛证日久不愈，热邪扰动心神，邪热闭阻于内，阳气不达或者邪正剧争，正气溃败，导致闭证或脱证；气血两亏证日久不愈可能出现肝肾亏虚、阴阳俱虚；肝肾亏虚证与脾肾阳虚证日久不愈可能会互相转化与兼并，最终导致阴阳俱虚。其中出现合并两证型及以上，尤其出现虚实夹杂的，往往预后较差。

出现两个及以上证型相互合并，特别是出现虚实夹杂的，往往预后较差。如热毒炽盛证合并气血两亏证可能导致正气无力抗邪，热扰心神，正不胜邪，阴阳不能维系，导致阴竭阳脱之危象；痰毒瘀阻证合并肝肾阴亏证，开合失节，肝肾机能失常，当藏不藏，主泄不泄，精华被漏出，水浊反而滞留，湿郁化热，湿热与痰、瘀纠结，更加损伤肝肾，导致运化失常，阴阳离决。

多发性骨髓瘤主要饮食准则——需要选择高热量、高维生素、低钙、低嘌呤、易消化的食物，这是主要的饮食摄入准则。在每日保证正常营养的前提下，应该以清淡为宜，新鲜、易消化的食物更佳，不要吃过于油腻食物，少吃辛辣刺激食物，生冷食物不宜太多，水果注意清洗干净，必要时削皮，多饮水，保持大便通畅。有肾功能损伤者，减少进食容易产气的甜食，不要吃坚硬、粗糙、辛辣刺激性的食物，可以选择低盐低脂、低磷低嘌呤以及高优质蛋白、高维生素的饮食。伴随少尿需要限制摄入高钾食物。伴随高尿酸血症并发症的病人注意多喝水，增加碳水摄入，低嘌呤饮食。肾功能正常的患者可以多吃一些含钾食物，比如香蕉、橘子等来减少尿酸沉积。伴随高钙血症的患者注意低钙饮食，减少奶制品等高钙食物，适量增加果蔬摄入。

可以在低盐低脂、低磷低嘌呤以及优质蛋白、高维生素的饮食的基础上，适量增加补肾健脾的食物，如山药、赤小豆、小米、大枣、黑米、黑芝麻、豌豆苗、鱼类、虾等。还可以在询问医生后，适量进食药食同源的食品，如黄精、桑葚、乌梅、枸杞、肉桂、芡实、莲子、益智仁、覆盆子等。

在低盐低脂饮食的基础上，适量增加补心养心、益气安神类食物的摄入，如猪心、鸡蛋、蜂蜜、莲子、大枣、葡萄、小麦、银耳等。同时可以在咨询医生后，适量进食药食同源的食物，如当归、桂圆、百合、龙眼肉、酸枣仁、肉桂等。

多发性骨髓瘤患者，特别是气虚、血虚的患者，在选择高热量、高维生素、低钙、低嘌呤、易消化食物的基础上，可增加益气补血、固本培元食物摄入，如山药、南瓜、栗子、松子、鸡蛋、鸡肉、兔肉、蜂蜜、小米、核桃、猪肝、虾仁。在咨询医生后，可适量进食药食同源的食物如枸杞、当归、大枣、阿胶、茯苓、莲子、黄芪、西洋参等。

多发性骨髓瘤患者不适合从事重体力劳动。多发性骨髓瘤会影响患者的免疫系统，使其更容易感染疾病，而重体力劳动过程中易大量出汗、滋生细菌，导致出现多种感染。并且多发性骨髓瘤患者往往伴有骨质疏松及骨损害，从事重体力劳动会提高骨折的风险。多发性骨髓瘤患者还有可能并发贫血、乏力、心脏损害等并发症，所以多发性骨髓瘤患者是不适合从事重体力劳动的。

多发性骨髓瘤患者可以在专业的指导下练习八段锦、五禽戏等中医养生功法。需要注意的是，多发性骨髓瘤患者不适合进行强度较高的运动。通常来说患者推荐进行较低强度的运动，例如散步、游泳等。八段锦及五禽戏能够调理脏腑气血、恢复代谢功能，达到强身健体的效果，而且其动作较为缓慢，运动幅度较小，较适合多发性骨髓瘤患者进行日常锻炼。对于发生骨损伤的多发性骨髓瘤患者，应避免运动强度过大，避免扭转、向前弯曲、推、拉以及举重物等动作，以免发生椎体骨折。

多发性骨髓瘤患者进行心理调摄可尝试以下几点：（1）不要纠结于骨髓瘤是如何发生的，也不要纠结于选择哪种方案治疗，只要治疗有效的就是最好的；（2）不要对比病友的治疗反应，也不要盲目照搬别人的治疗用药。可以和大家一起交流如何预防感染、如何提高生活质量、如何提升战胜疾病的信心等问题；（3）不要总是担心疾病复发进展，也不要害怕治疗中的不良反应，不良反应很大程度上可以通过中医药综合调理或者改变生活习惯等方式进行控制。也不要担心检查指标的波动，事实上单纯的指标波动绝大部分患者不一定需要立即更换治疗方案。但也不要轻视病情，规范复诊很重要，一旦有不适症状，则需尽快就诊；（4）寻找并培养个人兴趣爱好，可通过读书、看报、书法、钢琴等转移注意力，减轻焦虑情绪。

平时可以揉按合谷、太冲、手三里、血海、天枢、三阴交、足三里、悬钟、涌泉等穴位，每次取其中4-5个穴位进行按摩，每穴按揉2-3分钟，每天按揉3-4次为宜。用指端或指尖点压，按压的时间宜长不宜短，以产生酸胀感为佳。操作时，要先找准穴位，下压的速度宜缓不宜快，下压过程中遇到阻力应稍停留，等候阻力释放后再逐渐加力。点按这些穴位可以益气活血，补肾健脾，改善神经传导功能，加速神经再生，减轻四肢麻木情况。

多发性骨髓瘤患者应规律、及时与医生沟通并进行相关检查。多发性骨髓瘤的治疗以及随访过程中，会涉及到的实验室检测主要分为四大板块，分别是血液、尿液、骨髓以及影像。无症状的骨髓瘤患者应每个月复查相关指标；不分泌型的骨髓瘤疗效评估时需进行骨髓检查。对于有症状的多发性骨髓瘤患者在诱导治疗期间，建议每2-3个疗程就要进行一次疗程评估。如病情危险等级较高，可以一疗程一监测。为提高疗效评估准确性，可以增加血清游离轻链这一项目。因为多发性骨髓瘤极易发生骨损害，所以建议患者每半年进行一次骨骼检查，避免出现骨质疏松、骨折等危险事件。

当出现以下情况时，多发性骨髓瘤患者应及时就医：（1）出现发热、咳嗽、胸闷憋喘、局部肿痛：多发性骨髓瘤患者免疫力较差，容易出现感染，一旦出现这些症状，可能预示局部或全身的真菌感染、细菌感染或病毒感染出现，应及时就医，查清原因，进行抗感染治疗；（2）脊椎、肋骨或四肢等处出现新发疼痛：多发性骨髓瘤常伴发骨损伤、骨质疏松、骨痛，患者容易在不知情情况下出现骨折。一旦感觉骨骼疼痛或不适，应及就诊，避免加重伤害；（3）心慌、乏力、较多皮下出血点：多发性骨髓瘤本身及治疗用药均可能导致贫血及血小板减少，如出现此类症状，应及时就诊，防止出现心力衰竭、水肿及严重出血情况。

多发性骨髓瘤是一种需要长期治疗、调养的慢性肿瘤。因此进行中医体质辨识可以使患者掌握自身体质特点，并有针对性地根据自己的体质进行有针对性的调体养生、预防养护方案，扶助正气，补虚培源，增强治疗效果，调控多发性骨髓瘤并发症的发生、转归、愈后、乃至及早规避并发症隐患。

多发性骨髓瘤患者或多或少会存在焦虑情绪，作为家属及医护人员要从以下几点顾护患者的情绪：（1）尊重患者，讲话要亲切，多与患者聊聊家常，通过转移注意力的方法缓解患者焦虑情绪；（2）营造轻松舒适的环境，减少对患者的不良刺激，如室内的光线要柔和，要减少噪音，适当的幽默语言；（3）多与患者进行关于疾病的交流，解除患者因对疾病认识不足而带来的紧张、恐惧； （4）患者最信任的人要多与患者经常交谈，给患者鼓励和心理支撑；（5）鼓励患者多与康复好、心态积极向上的病友交流，参加一些社会活动或医患座谈会等； （6）针对恐惧可举出一些康复治疗好的患者的例子，说明得了骨髓瘤并不意味着死亡。同时根据患者的具体心理条件和承受能力，适当地告知病情变化及治疗过程中可能出现的问题（如化疗的不良作用），让患者提前做好心理准备，如果化疗中未出现被告知的不良作用，患者的恐惧心理会明显减轻。在告知过程中，要始终让患者充满期待和希望；（7）及时引导患者宣泄自己的负面情绪，在合适的时间场合，让患者发泄自己的悲伤、恐惧（比如大哭一场），并对其表示充分的理解和同情；（8）引导患者面对现实，认识到只有悲伤是无济于事的，积极配合治疗才能战胜疾病。

多发性骨髓瘤患者出现周围神经病变后需要注意以下几点：（1）积极与医生沟通，调整治疗方案选择周围神经毒性较小的药物或者进行针对周围神经病变的治疗措施；（2）可以进行针灸、穴位贴敷、中药封包、中药足浴等中医适宜技术缓解周围神经病变；（3）出现周围神经病变的患者对温度、触碰等感觉敏感度下降，平时生活中注意手足保暖，泡脚及使用暖水袋等物品时注意温度与时间防止烫伤，注意手足挤压与磕碰防止压伤、摔伤。

需要，PICC置管是临床中非常常见的一种辅助治疗，通过外周静脉插一根比较长的管道，然后进入到上腔静脉中去，主要的目的是在临床过程中有的人需要长期，或者大量输液时，对静脉刺激就比较小。多发性骨髓瘤患者需要定期进行化疗，使用PICC可以减轻静脉炎的发生。部分多发性骨髓瘤化疗药物会导致周围神经病变，PICC置管不经过四肢末端，可减轻其对周围神经的损伤。

（1）个人卫生：注意及时进行手的卫生及环境消毒；（2）口腔黏膜的护理，移植物抗宿主病人最常出现口唇干燥，脱屑，疼痛，口腔黏膜发红，溃疡，渗血等，轻症的患者可以给予巨合粒溶液或康复新液漱口，重症的患者要用生理盐水与冷开水交替漱口，每日口腔清洁护理1-3次；（3）胃肠道的护理：移植物抗宿主病病人主要症状之一即为腹痛腹泻，严重的时候每日腹泻数十次，腹泻严重的时候要给予止泻治疗，保证每天有大便排出，准确记录每日腹泻时间和腹泻物的性质和量，注意保持肛门处干燥清洁；（4）皮肤黏膜的护理：严密观察皮肤黏膜受损的变化，手掌、足掌处由于神经丰富，常常疼痛明显，应避免提拉重物，冷敷可减轻疼痛。

多发性骨髓瘤患者因需要长期规律化疗，常需要PICC置管输液，PICC置管后最常见的并发症即为静脉炎，为预防及治疗静脉炎，可以使用清热解毒、活血化瘀的中药液如消炎祛瘀方等进行中药涂擦。进行中药涂擦时，避开穿刺处，在患处及周围5-10 cm进行涂擦， 一日3次。注意换药时将上一次涂抹的药液彻底清理干净。

可以使用以下中医适宜技术护理多发性骨髓瘤及并发症：（1）使用中药封包疗缓解化疗后周围神经病变；（2）通过针灸、艾灸强化周围神经病变的治疗；（3）中药配合穴位注射减轻化疗后胃肠道反应；（4）中药配合中药药浴减轻患者骨痛及手足麻木；（5）进行三伏贴及三九贴固本培元，增强抵抗力。