类风湿关节炎（RA）是一种发病机制目前尚不明确、以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。其基本病理表现为滑膜炎和血管炎，其主要临床特点为对称性的多关节炎、以周围关节损害为主，表现为慢性肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍，并逐渐出现关节软骨和骨质的破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失，部分患者还可出现类风湿结节。类风湿关节炎的病变部位不仅在关节，而且还可累及全身其他器官。部分病人可能会不同程度地影响到心、肺、肝、脾、肾等内脏，引起心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、自身免疫性肝病、脾肿大、肾淀粉样变等病变。

类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴。痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大变形为主要症状的病证。历代医家认为痹证的基本病机为邪实正虚。在素体正气亏虚的基础上，风、湿、寒、热之邪入侵人体，日久生成痰、瘀，邪气滞留于肢体关节、肌肉，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，发为“痹证”。痹证日久，可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变即脏腑痹。风湿大家焦树德教授于1981年提出“尪痹”一名，尪痹是指一些具有关节变形、肿大、僵硬、筋缩肉卷、难以屈伸、骨质受损症状的痹病。“尪痹”目前对应的西医疾病就是类风湿关节炎。

老百姓传统观念中的“风湿”范围很大，许多人只要出现了肢体筋骨、关节、肌肉的疼痛、酸楚、麻木，甚至屈伸不利，关节肿大变形的症状，就会以为自己得了“风湿”。事实上，许多疾病都会引起上述症状，其中最常见的是结缔组织病，主要包括风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、骨关节炎等多种疾病。值得注意的是，一些血管性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病及肿瘤等疾病也会引起肌肉关节不适的症状，常被误认为“风湿”。类风湿关节炎只是“风湿”大家族中的一个成员。

根据2017年全球疾病负担（GBD）数据，类风湿关节炎全球患病率为0.27%。其中，北美地区年龄校正后的患病率最高，达0.38%；西欧地区为0.35%；东南亚地区为0.10%。根据《中国类风湿关节炎发展报告2020》，我国患病率已达0.42%，患者总数约500万。

类风湿关节炎多见于女性，男女比例约为1:4，提示性激素与类风湿关节炎的发病存在一定的相关性。研究表明，类风湿关节炎患者体内雌激素水平多增高，雄激素多降低，同时还可出现泌乳素升高和调节异常。另一方面，性激素对类风湿关节炎发病似乎又有保护作用，研究显示，过早绝经（<45岁）的类风湿关节炎患者病情更重，超过3/4的患者在孕期病情得到改善，而90%以上的患者在分娩后数周或数月会出现病情复发。绝经后采用激素替代治疗可降低类风湿关节炎的发病风险，这种雌激素保护作用机制尚不清楚。因此，性激素与类风湿关节炎的发生发展可能具有复杂的联系，尚待进一步研究阐明。

类风湿关节炎可能发生于任何年龄，但发病风险会随着年龄增长而增加，发病高峰在40~60岁。中国类风湿关节炎多中心注册研究(CREDIT)显示，我国类风湿关节炎患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。

在类风湿关节炎发病初期，关节肿胀疼痛可影响患者正常的工作、学习及生活。随着病情进展，关节疼痛迁延反复，导致关节破坏、畸形，一旦“失治”致残，不仅使个人丧失劳动能力、生活质量下降、期望寿命降低，还给家庭和社会带来巨大的经济负担。另一方面，长期口服抗风湿药物及糖皮质激素所带来的肥胖、脱发、股骨头坏死等不良反应，不仅影响患者的身体健康，同时还影响患者的个人形象，严重打击患者的自尊和自信心，甚至还可出现焦虑、抑郁等一系列不良情绪。

类风湿关节炎有家族聚集特征，遗传因素是促使发病的重要因素之一，可以解释约65%的易感性。目前研究显示，类风湿关节炎的遗传易感性与人类白细胞抗原（HLA）基因密切相关，已发现数百个等位基因位点，但是它们在不同种族中对疾病发生的影响力并不相同。新近研究发现，HLA-DQα1:160D是我国汉族类风湿关节炎强相关遗传风险因素，其易感风险高于已知的易感基因HLADRB1。携带类风湿关节炎易感基因的个体罹患该病的可能性增高，但并不代表必然患病。

类风湿关节炎不仅仅发生于成年人，儿童期发病者亦不少见，通常将其归类于幼年特发性关节炎的范畴下。幼年特发性关节炎是儿童最常见的风湿病，也是儿童最常见的慢性疾病之一。国内流行病学资料匮乏，国外报道发病率约0.007%~0.401%，是一组发病年龄小于16岁的慢性关节炎的集合，可导致儿童出现关节僵硬、肿胀、疼痛等症状，可伴有明显的全身症状，如发热、皮疹、肝脾和淋巴结肿大、胸膜炎和心包炎等，在病程中常出现生长迟缓与发育落后。

类风湿关节炎的起病形式有多种，如果将发病时间与发病部位两者结合起来，通常将类风湿关节炎的起病分为如下几类：

（1）逐渐起病：病人只能说出发病大致的月份。大多为对称性的多个外周小关节受累，如腕关节、掌指关节、近端指间关节、踝关节和跖趾关节。晨僵比较显著。

（2）隐匿性单关节炎起病：常首先累及大关节，在一段时间内病变局限于该关节，但最终可扩散到腕、指、踝、趾等多个关节。

（3）突发性多关节受累：少数患者可以突然出现肩、肘、腕、指、髋、膝、踝等多关节明显疼痛，弥漫肿胀，关节活动受限。病人可以准确说出发病的日期。这种发作方式可见于任何年龄的病人，但以老年为主。随着病程的进展而出现典型的类风湿关节炎临床表现。

（4）急性单关节受累：以膝、髋、肩关节受累为主，关节肿痛等症状可在几天内出现。

（5）老年患者中有以多发性肌肉疼痛、多关节痛的症状起病，累及颈部、肩、髋、膝关节，乏力明显，发热可持续数月，伴血沉增快，最终进展为典型的类风湿关节炎。

有一部分类风湿关节炎患者却具有一些与众不同的特征，这些特殊类型包括费尔蒂（Felty）综合征、缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(RS3PE)。我们一起来简单了解一下这些类型的特点。

（1）Felty综合征：是指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，伴有脾脏肿大和白细胞减少的一种严重型类风湿关节炎。多见于病程较长的活动期类风湿关节炎患者，关节病变严重，类风湿因子常呈高滴度阳性。白细胞减少主要为中性粒细胞减少，不少病人同时存在轻、中度贫血及血小板减少。患者往往伴有感染、慢性足部溃疡、周围神经病变、心包炎等表现。

（2）RS3PE：RS3PE是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。该病老年患者多见，本病典型表现为对称性周围关节滑膜的急性炎症, 尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症,表现为关节的疼痛和僵硬,双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水肿,常呈对称性, 手、足背可同时出现水肿。可伴有全身乏力、发热。部分患者有近侧肢带肌肉疼痛和僵硬。血沉升高，类风湿因子大多阴性, 且呈持续阴性。

类风湿关节炎可根据患者的疾病活动性评分进行活动性分期，或可依据患者的X线表现进行放射学分期。

类风湿关节炎疾病活动度目前均采用复合评分的方法进行评估，最常用的是基于28个关节计数的疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化的疾病活动指数（SDAI）。各种复合评分的具体计算公式以及疾病活动度分级定义如下：

疾病活动度指数（DAS28计算法）：高疾病活动（DAS28>5.1）、中疾病活动（3.2

计算公式：

DAS28值= (0.56× + 0.28× + 0.70×Ln(ESR) + 0.014×PGA或DAS28值= [0.56×+ 0.28× + 0.70×Ln(ESR)]×1.08 + 0.16

类风湿关节炎缓解标准（CDAI）:高疾病活动（CDAI>22）、中疾病活动（10

类风湿关节炎缓解标准（SDAI）:高疾病活动（SDAI>26）、中疾病活动（11

注：28个关节，即指双侧近端指间关节、掌指关节，腕，肘，肩和膝关节;TJC28:触痛关节数，SJC28:肿胀关节个数；ESR:血沉（mm/h，魏氏法）；CRP：C-反应蛋白（mg/dl）；PGA：患者对疾病总体评估（VAS：0~10cm）；EGA：医生对疾病的总体评估（VAS：0~10cm）。

类风湿关节炎根据美国风湿病学会X线分期标准，可分为4期，I期：正常或关节面下骨质疏松。II期：关节面下骨质疏松，偶有关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏。III期：有明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形等改变。IV期：除II、III期病变外，并有纤维性或骨性强直。

根据中华中医药学会风湿病分会2018年10月发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，类风湿关节炎中医根据邪气入侵和人体气血阴阳的亏虚可辨证分为8个证型，每个证型都有其特征性的临床症状和舌脉象。具体如下：

风湿痹阻证: 关节疼痛、肿胀，游走不定，时发时止；恶风，或汗出，头痛，肢体沉重；舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。

寒湿痹阻证: 关节冷痛，触之不温;疼痛遇寒加重，得热痛减；关节拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖;口淡不渴；舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。

湿热痹阻证: 关节肿热疼痛，关节触之热感或自觉热感；关节局部皮色发红;发热，心烦，口渴或渴不欲饮，小便黄；舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。

痰瘀痹阻证: 关节肿痛日久不消，关节局部肤色晦暗，或有皮下结节；关节肌肉刺痛，关节僵硬变形; 面色黯黧，唇暗；舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。

瘀血阻络证: 关节刺痛，疼痛部位固定不移，疼痛夜甚；肢体麻木，关节局部色暗，肌肤甲错或干燥无泽；舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。

气血两虚证: 关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力;面色不华，心悸气短，头晕，爪甲色淡，食少纳差；舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。

肝肾不足证: 关节疼痛，肿大或僵硬变形; 腰膝酸软或腰背酸痛，足跟痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，尿频，夜尿多；舌脉:舌质红，苔白或少苔，脉细数。

气阴两虚证: 关节肿大伴气短乏力; 肌肉酸痛，口干眼涩，自汗或盗汗，手足心热，形体瘦弱，肌肤无泽，虚烦多梦；舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。

类风湿关节炎是一种主要累及滑膜及其周围组织的多系统炎性疾病，以慢性多关节炎症为主要表现，其确切的发病机制未明，主要与遗传、环境、性别年龄、内分泌、地理与气候等因素相关。遗传因素中，类风湿关节炎与经典的HLA-DRB1、HLA-DRB4以及其它非经典HLA基因密切相关；环境因素中感染、吸烟与类风湿关节炎有强联系；类风湿关节炎发病率女性多于男性，提示可能与女性特殊的生理因素相关；寒冷和潮湿也可促进类风湿关节炎的发生；类风湿关节炎通过形成血管翳直接侵袭关节软骨，并且可以释放大量的促炎因子，激活T细胞从而促进破骨细胞形成；多种神经递质（如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、催乳素等）水平异常参与了类风湿关节炎的发生和发展。

环境因素，如气候、居住和工作环境有可能会诱发或加重类风湿关节炎病情。（1）气候因素：温度、湿度、气压、风力因素均会影响类风湿关节炎发病并可导致病情复发或加重。有病例对照研究表明寒冷和潮湿可能促使类风湿关节炎的发生。据统计，温季和湿季因气压降低和降水量增多，类风湿关节炎发病人数增多。温季风力的增大也是发病人数增多的主要原因，而湿季发病人数的增多则与湿度和气温的升高密切相关。气温、气压还会影响血管收缩和扩张，影响神经敏感性、传导率，使类风湿关节炎症状加重。（2）居住和工作环境因素：此前国内的研究报道类风湿关节炎的发生与居住和工作环境的潮湿和寒冷有关。可能寒冷和潮湿作为一种全身刺激因子，作用于具有某些遗传特征的人的免疫系统，使其发生功能改变，从而诱发类风湿关节炎。长期接触粉尘是类风湿关节炎发病的危险因素，暴露于高浓度的粉尘（如灰尘、烟尘、烟雾、沙尘、硅尘、棉尘、金属粉尘等）、某些矿物油及一些有机溶剂（如室内装修、染发剂等）均会增加类风湿关节炎患病风险。

部分食物可能会诱发或加重类风湿关节炎病情。经研究发现，红肉中含有一种叫N－羟乙酰神经氨酸（Neu5Gc）的物质，外源性Neu5Gc与体内抗Neu5Gc抗体结合产生炎症反应，进而参与类风湿关节炎的慢性炎症过程。食物过敏因素也可能诱发或加重类风湿关节炎。有研究证实，类风湿关节炎患者血清中鸡蛋食物过敏原特异性免疫球蛋白G高于正常人，间接证实鸡蛋食物过敏原与类风湿关节炎有一定相关性。部分食物还会对部分类风湿关节炎患者主观疼痛感产生影响，一项大样本调查研究发现部分类风湿关节炎患者食用禽类、红色肉类、竹笋可使主观疼痛感加重。但总体来说，食物对类风湿关节炎病情的影响十分有限，饮食并不能改变病程。也有一些食物可以减轻关节炎症状，降低疾病活动，详细请见第八部分第9条的描述。

许多病原微生物，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等造成的感染被认为与类风湿关节炎发病有关。病原微生物可通过分子模拟机制触发自身免疫反应，研究表明，包括EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与类风湿关节炎之间存在关联，尤其是由牙龈卟啉单胞菌引起的牙周疾病，是诱发类风湿关节炎的危险因素。对类风湿关节炎患者回顾性调查发现既往有扁桃体炎、风疹、腮腺炎病史的人患类风湿关节炎可能性成倍增加。近年发现A型链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠道厌氧菌的感染也可能与类风湿关节炎起病有关，但缺乏直接证据。值得注意的是，病原微生物感染还可促使类风湿关节炎病情加重。许多患者在发生感染（如肺炎、急性胃肠炎、泌尿道感染等）后，关节肿痛较原先明显加重，但经过积极抗感染治疗，在感染控制后关节炎病情也能够好转。

并不是免疫力低的人容易得类风湿关节炎。免疫系统是机体执行免疫应答及免疫功能的重要系统，由免疫器官、免疫细胞、免疫分子组成。免疫系统是防卫病原体入侵最有效的武器，它的功能是发现并清除外来病原微生物、外来异物或自身突变的细胞等引起人体内环境波动的因素，这就是老百姓口中的“免疫力”。但是，如果免疫系统的功能发生紊乱，人体内的免疫细胞会把自身器官或组织当成“敌人”去攻击，造成器官或组织（如关节软骨、肌肉、骨骼等）的伤害，这就是包括类风湿关节炎在内的自身免疫性疾病的发病机理。得类风湿关节炎是由于人体的免疫功能发生紊乱造成的，而不是免疫功能下降所致。

中医认为类风湿关节炎属于痹证范畴，其发病是内因与外因共同作用的结果。素体正气亏虚、肝肾虚弱、气血不足为内因，风寒湿热等外邪入侵为外因。正气亏虚，气血不足，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，正气亏虚则外邪易于入侵，既病之后又无力驱邪外出，以致风寒湿热之邪深入，留连于筋骨、关节、肌肉，痹阻血脉。风寒湿热等外邪是痹证发生的外在条件。久居湿地，严寒冻伤，贪凉露宿，睡卧当风，暴雨浇淋，水中作业或汗出入水等，易感风寒湿邪，而久居炎热潮湿之地，则易感风湿热邪。邪气在人体内还会发生变化，风寒湿邪内郁日久可化为热邪，痹病日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行不畅而酿生痰瘀。风寒湿热痰瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，气血痹阻不通，不通则痛，发为痹证。

类风湿关节炎的发病机制较为复杂，目前尚未明确，一般认为是在多种易感因素的共同作用下诱发的自身免疫紊乱导致的慢性炎症反应。事实上，类风湿关节炎往往在临床症状出现之前数年就开始启动了。在遗传背景的基础上，某些环境因素，如吸烟或牙周炎可能导致患者体内免疫系统出现功能异常，固有免疫系统和适应免疫系统紊乱使得免疫活性细胞功能亢进，产生多种自身抗体和致炎性细胞因子，这些细胞和细胞因子导致关节腔内血管增生、滑膜组织炎症，从而出现临床所见的关节肿痛和骨质破坏，直至患者的临床表现符合所定义的分类标准而被确诊为类风湿关节炎。

中医认为，类风湿关节炎可归属于“痹证”的范畴，即一种以肢体疼痛、麻木为主要表现的疾病，其基本病机在于素体正气亏虚、肝肾虚弱、气血不足，邪气痹阻经脉，气血运行不畅，痹久累及肝肾、损及筋骨。

痹病的发生离不开外因——外感邪气的作用，正如《黄帝内经·素问·痹论》所言，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。然而，痹病发生发展的先决条件是内因——正气亏虚。“正气存内，邪不可干”；正气不足，腠理空虚不固，则易感外邪；正气不足，无力祛邪外出，则痹病难愈。因此，本病的病因病机主要是以正虚为本, 外感为标, 日久痰瘀阻络、邪毒内伏、痹阻筋骨关节肌肉而成。

滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。简单来说，滑膜是关节内部的一种膜性结构，它为关节软骨提供营养、分泌滑液。在正常情况下，滑膜覆盖在关节囊的“内墙”上，除了关节软骨表面，关节内的肌腱、韧带、脂肪垫等组织结构表面均有涉及。从更微观的角度看，滑膜本身由一个细胞层（衬里层）与一个血管层（衬里下层）组成，散在分布着多种免疫细胞、胶原及脂肪成分。

滑膜成纤维细胞 (FLS) 、巨噬细胞以及血管内皮细胞 (VEC) 等共同组成了类风湿关节炎滑膜炎症的细胞成员。这些细胞相互影响,相互作用,产生大量的基质细胞衍生因子、促炎因子、促血管生成因子以及其他多种介质进入关节腔, 介导了类风湿关节炎的病变过程。

滑膜组织炎性增生主要是由FLS和巨噬细胞所驱动的结果。FLS作为关节滑膜间充质细胞以及效应细胞,在类风湿关节炎发病中具有重要作用。FLS具有类癌细胞的生长特性, 在病理状态下FLS可以被促炎因子和其他炎性信号所激活,呈现出细胞增殖异常和凋亡能力不足,同时还伴有大量促炎介质的释放。这些介质又可以直接或间接作用于FLS使其持续活化,如此循环往复, 促使滑膜组织异常增生,关节腔出现缺血缺氧现象,导致滑膜微血管过度生成,新生的微血管又可以为滑膜组织的生长提供大量营养物质, 在FLS异常增殖和VEC的血管新生协同作用下共同促进类风湿关节炎特征性的血管翳形成，导致关节软骨和骨的不可逆性破坏, 甚至引发畸形病变。

血沉，即红细胞沉降率（ESR），与C反应蛋白（CRP），是评估类风湿关节炎最常用的两项炎症指标，可以反映疾病的活动程度，类风湿关节炎患者需要定期复查以评估药物治疗达标与否。一般来说，ESR与CRP的水平高低与症状轻重程度成正比，患者的症状越重，其炎症指标的水平也越高；相应地，当患者的症状得到控制，其ESR与CRP水平通常也随之下降。但是，二者数值的升高与回落并不具备特异性，也常受到其他部位炎症的影响；除作为炎症标志物外，ESR与CRP还可能与感染、肿瘤、外科手术、心血管病、其他风湿病甚至某些生理状态（如剧烈运动、妊娠等）有关。

类风湿关节炎的临床表现主要分为两类：

（1）关节表现：对称性、持续性多关节肿胀和疼痛、晨僵，部分患者会出现乏力、低热和食欲不振等。典型的受累关节包括手、足小关节，如掌指关节、近端指间关节和跖趾关节等，腕关节是最常受累的手部关节；肩、肘关节亦可受累；膝、踝关节是常累及的下肢大关节。随着疾病进展，一些非典型部位的关节，如寰枢、颞颌、胸锁等关节亦可受累。疾病中后期，可出现关节半脱位、脱位和关节畸形，导致残疾。

（2）关节外表现及合并症：

皮肤 类风湿结节、雷诺现象、手掌红斑、血管炎

胸膜-肺 胸膜炎、胸腔积液、肺类风湿结节、间质性肺病

眼 巩膜炎、巩膜软化、干燥性角膜炎

心血管 动脉粥样硬化、心肌梗死、心包炎、心律失常、心脏瓣膜病

肌肉与骨骼系统 骨质疏松样变、肌腱、韧带断裂

肾 肾小球肾炎、继发性淀粉样变

血液系统 Felty综合征、大颗粒淋巴细胞综合征、贫血、血小板增多症

精神系统 抑郁

听觉系统 感觉神经性听力损失

神经系统 脑膜炎、多发性单神经炎、颈椎半脱位

晨僵是指患者晨间清醒后或长时间不活动后关节出现的发僵和紧缩感，见于95%以上的类风湿关节炎患者，是病情活动指标。不仅是类风湿关节炎，临床上其他关节疾病，如骨关节炎、强直性脊柱炎也可出现晨僵。

不是。临床上除了类风湿关节炎，银屑病关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、骨关节炎都可以出现不同程度和部位的关节畸形。类风湿关节炎容易导致腕、掌指关节、近端指间关节的畸形；银屑病关节炎容易导致手部远端指间关节畸形；强直性脊柱炎常导致驼背（脊柱后凸畸形）；痛风性关节炎晚期容易在足部及手部形成痛风石，局部膨大畸形。

类风湿结节既是类风湿关节炎的诊断依据之一,又是其最常见且最具特征性的关节外表现，多发于骨突起处，位于关节隆突及受压部位的皮下，一般无疼痛或触痛，提示类风湿关节炎病情活动。病理学研究提示其内部是纤维素样坏死组织、免疫复合物以及周围各种成分混杂的纤维肉芽组织包围而成。随着疾病的控制或缓解，类风湿结节可消失或缩小，临床上可将其作为疾病缓解的指标之一。

主要包括血常规检查、炎性标志物(CRP、ESR)、自身抗体（类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗核抗体等）检查。炎性标志物可提示疾病活动度，自身抗体检查是类风湿关节炎有别于其他炎性关节炎的标志之一。

类风湿因子（RF）是类风湿关节炎患者血清中的一类自身抗体，主要为IgM型，亦存在IgA、IgG、IgE、IgD等其他亚型，在类风湿关节炎患者中的阳性率为75~80%，出现类风湿因子阳性并不能确诊类风湿关节炎，这是因为类风湿因子在某些慢性感染、其他自身免疫性疾病患者及1~5%的健康人群中也可以表现为阳性；反之，类风湿因子阴性亦不能排除类风湿关节炎的诊断。类风湿因子出现较早、滴度更高的类风湿关节炎患者通常病情更为严重。

虽然类风湿因子阳性不代表就是类风湿关节炎，但是类风湿因子和类风湿关节炎以及其他一些风湿病之间还是存在着千丝万缕的联系，所以当医生认为需要排查类风湿关节炎或者其他风湿病时，还是会常规进行类风湿因子的检测。同时类风湿因子的滴度高低，与关节破坏的程度及预后有一定的相关性，所以也作为类风湿关节炎患者的随访指标之一。

抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）是类风湿关节炎重要的生物学标志物，属于一系列抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）中最有价值的一种自身抗体。一方面，抗环瓜氨酸肽抗体对明确类风湿关节炎诊断具有高度特异性（＞95%），明显高于类风湿因子。有研究发现，抗瓜氨酸化蛋白抗体可以先于类风湿关节炎发病出现，对于尚未表现出典型症状的人群，这是一项有利于早期识别类风湿关节炎的检验指标。另一方面，抗环瓜氨酸肽抗体对评估类风湿关节炎预后具有特殊价值，它的存在与类风湿关节炎的骨破坏进展、间质性肺病和心血管疾病等密切相关，是疾病严重程度的独立预测因子。

诊断类风湿关节炎需做的影像学检查包括：双手及双足关节的正位片、其他受累关节的X线摄片。关节X线可以帮助医生判断受累关节骨质结构的变化情况，确认是否存在骨侵蚀，尤其是掌指关节、近端指间关节、跖趾关节以及腕骨间或腕掌关节处的骨侵蚀。对于关节症状及体征不典型、病程较短的患者，需要考虑排查早期类风湿关节炎，此时需完善肿痛关节的核磁共振、关节超声等检查，以帮助了解早期的关节滑膜病变和骨侵蚀。

贫血在类风湿关节炎患者中较为常见，与疾病活动度增加有关。这是因为，在类风湿关节炎患者体内，持续的慢性炎症可以干扰机体对铁元素的吸收、储存与利用，而铁元素是红细胞生成最为重要的原料之一，当红细胞数量不足，无法正常地将氧气输送到身体各处组织，就会产生面色苍白、乏力、头晕、心慌、气短等症状。另外类风湿关节炎还涉及免疫性贫血。一般来说，由类风湿关节炎慢性炎症引起的贫血多属轻度，随着病情得到控制，贫血会逐渐纠正。但是，较严重的贫血则可能由其他病因引起，如营养不良、继发感染、骨髓造血功能障碍等。另外，由于类风湿关节炎治疗的需要，患者长期服用甲氨蝶呤可能导致叶酸（一种造血原料）缺乏，亦可引发贫血；部分患者使用的非甾体抗炎药及糖皮质激素易损伤消化道黏膜，也会影响铁元素的吸收。

会。间质性肺炎在类风湿关节炎中的发病率为20%~45%，是类风湿关节炎最常见的关节外表现之一，临床可出现咳嗽、气短、呼吸困难等症状。间质性肺炎不仅是类风湿关节炎预后不良的危险因素，同时也是类风湿关节炎死亡的主要原因之一。

成人still病多见于30~40岁以上的成人，女性多见。患者常有咽痛，出现不明原因的高热，通常在午后或傍晚最高，达39~40℃以上，在发热时伴有主要分布于躯干、可向四肢扩散的橙红色皮疹。皮疹多于发热时出现，随热退而消失。起病时关节症状并不突出，以大关节累及多见。多数患者有肝、脾、淋巴结肿大，白细胞数和铁蛋白显著升高，伴贫血、血沉增快及血小板计数升高。患者类风湿因子和抗核抗体多为阴性。

回纹型风湿症典型的临床表现为反复发作的关节炎。疾病通常突发突止，可累及指（趾）、掌、腕、肩、膝、踝等全身大小关节。发作间期关节症状完全缓解宛如常人。

风湿性关节炎为链球菌感染后所致，是一种感染性疾病；而类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，与遗传、环境等多种因素有关。风湿性关节炎为游走性多发性关节炎，常累及膝、踝、肘、肩等大关节；而类风湿关节炎病变多见于四肢小关节，表现为对称性、持续性多关节肿痛伴晨僵，腕、掌指关节、近端指间关节等小关节好发，易导致关节畸形。风湿性关节炎理化检查抗“O”阳性而类风湿因子（RF）阴性，多发生于儿童及青少年，还可单独或合并出现心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病等典型表现；而类风湿关节炎多有RF阳性而无抗“O”阳性，30-50岁女性多发，以四肢关节肿痛、晨僵为最主要表现，此外还可出现类风湿结节、间质性肺病、贫血等关节外表现。

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，关节炎多发生于银屑病之后，也可发生于银屑病之前，常有银屑病家族史，关节症状与皮肤损害的程度基本平行；而类风湿关节炎仅有关节肿痛，无明显银屑病皮损等皮肤病变。银屑病关节炎表现为个别关节症状明显，且不十分对称，病变部位常累及远端指（趾）关节，可出现指（趾）弥漫性肿胀，也可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，半数以上患者有指甲增厚、凹陷或嵴状隆起，关节X线示指骨末端骨损及笔套样改变；而类风湿关节炎表现为多关节炎、对称性的小关节炎，常累及近端指（趾）关节、掌指关节等，表现为关节梭形肿胀，无指（趾）弥漫性肿胀，少见中轴关节累及，无典型指甲病变，X线无笔套样改变。银屑病关节炎血清类风湿因子（RF）阴性而类风湿关节炎RF多为阳性。

强直性脊柱炎是一种好发于青年男性的慢性炎症性关节病，主要侵犯中轴关节包括骶髂及脊柱关节，严重者可发生脊柱畸形和强直；而类风湿关节炎多见于中老年女性，以多发四肢小关节的对称性肿痛为主要表现，一般无骶髂关节炎及脊柱炎。强直性脊柱炎起病缓慢且隐匿，主要表现为腰背及臀部疼痛，休息时加重，活动后减轻，疼痛夜间明显，脊柱活动度不同程度受限，常伴有跟腱、大转子、胸肋关节等肌腱或韧带附着点疼痛；类风湿关节炎表现为对称性外周关节晨僵，无炎性腰背痛及肌腱附着端炎。强直性脊柱炎有家族发病倾向，类风湿因子（RF）阴性，90%以上HLA-B27阳性，CT或X线可见骶髂关节间隙模糊、狭窄、侵蚀或融合；类风湿关节炎也有遗传倾向，RF多为阳性而HLA-B27阴性，影像学多无骶髂关节病变。强直性脊柱炎关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣闭锁不全等；而类风湿关节炎一般无上述关节外表现。

骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性退行性关节病，本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。中年以后发病，高龄、超重、关节的超负荷使用者容易患该病。常见膝、髋、手远端指间关节、第一腕掌关节、足部第一跖趾关节、足跟、颈椎及腰椎的关节疼痛、肿胀、晨僵、关节摩擦音、关节活动受限。患者血液中无特异性抗体。而类风湿关节炎是一种可以导致关节畸形的全身性自身免疫病，30～50岁为发病的高峰。主要表现为对称性、持续性多个关节肿痛伴晨僵，晨僵每天持续1小时以上，腕、掌指关节、近端指间关节等四肢小关节好发；还可以出现类风湿结节、间质性肺病、贫血等关节外表现。大部分患者类风湿因子阳性，部分患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

反应性关节炎是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。反应性关节炎可伴有发热、体重下降、乏力、大汗等全身症状；典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1-6周，呈急性发病。由于反应性关节炎具有关节炎症状，严重者也可出现关节畸形，与类风湿关节炎容易混淆。但它们还是有以下一些区别：反应性关节炎多见于青年，男性居多，其中性传播型主要见于20～40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。肠道型男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌。类风湿关节炎30～50岁为发病的高峰，且女性多见；反应性关节炎多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指（趾），具有跟腱或髌腱附着点的炎症。而类风湿关节炎主要表现为对称性、持续性多个关节肿痛伴晨僵，腕、掌指关节、近端指间关节等四肢小关节好发；反应性关节炎与人类白细胞抗原HLA-B27有一定程度的相关性，类风湿因子可持续阴性，而大部分类风湿关节炎患者类风湿因子阳性，部分患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性，而HLA-B27大多为阴性；反应性关节炎常可出现结膜炎、虹膜睫状体炎、尿道炎、生殖系统炎症，而类风湿关节炎往往无上述症状，但可出现类风湿结节、间质性肺病、贫血等关节外表现。

感染性关节炎是一种快速进展的医学急症，大多数病人均有寒战、高热，体温可达39~41℃，同时出现单个关节的红、肿、热、痛，疼痛往往非常剧烈，关节活动受到限制。细菌可以通过血行途径达到滑膜内衬的关节引起化脓性关节炎。大关节较小关节更易受累，主要为单关节感染，少于20%的患者会有一个以上的关节感染。按照易感性从多到少，膝关节、踝关节、腕关节、肩关节、髋关节、肘关节、胸锁关节、骶髂关节均可累及。但经过准确诊断和积极治疗，感染性关节炎通常可以完全治愈。类风湿关节炎则是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，表现为对称性、持续性多关节肿痛，腕、掌指关节、近端指间关节等四肢小关节好发，起病的速度和关节肿痛的严重程度远不及感染性关节炎。

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎，与高尿酸血症密切相关，表现为特征性的急、慢性关节炎，后期可形成尿酸盐结晶沉积的痛风石。痛风患者95%为男性，初次发作年龄≥40岁。有急性期、间歇期、慢性期的自然病程。容易出现肾脏病变。痛风石多在起病10年后出现，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等，典型部位在耳廓。痛风性关节炎与类风湿关节炎最主要的区别是关节炎的发作特点，痛风性关节炎的急性关节炎呈间歇性发作，在缓解期关节症状完全消失，与正常人无异，而类风湿关节炎关节肿痛呈持续性，无间歇缓解的特点，主要表现为四肢小关节的对称性、持续性肿痛。痛风性关节炎的关节变形以尿酸结石沉积于关节周围为主，而类风湿关节炎是关节的软骨、骨破坏、脱位引起的变形。此外，痛风性关节炎和类风湿关节炎在免疫学指标、关节外表现、治疗方面均有明显不同。

80%的类风湿关节炎患者可以有颈椎受累，在病情长期控制不佳的患者中最为常见。类风湿关节炎颈椎受累中，最严重的临床表现与寰枢关节半脱位、颅骨下沉和轴下半脱位有关。寰枢关节半脱位常见的早期症状为可放射到枕骨的疼痛，其他两种严重但不常见，表现为缓慢进展的四肢痉挛性瘫痪，常伴双手无痛性感觉异常；头部活动时双肩或双手感觉异常，面部疼痛。尽管没有滑膜覆盖，颈椎椎间盘关节仍可被累及，以致软骨组织破坏和椎间隙变窄。主要机制是：炎症从邻近的钩椎关节向椎盘区蔓延；钩椎关节的破坏引起椎体排列错乱或半脱位，进而导致颈椎活动不稳定。

腕管综合征是类风湿关节炎常见的合并症。腕部的腕管结构内有支配手部运动的肌腱和正中神经，腕关节是类风湿关节炎常累及的关节，腕部组织发生炎症而肿胀，导致腕管内的正中神经受到卡压，进而引起一系列持续性的手部症状，即腕管综合征。患者典型的临床表现是夜间手指感觉异常；拇指、食指和中指感觉异常或感觉减退；手无力或活动不灵活。患者常诉前臂痛和肘部疼痛；疼痛常于活动后加重，定位差，性质为酸痛；可伴随白天间歇性疼痛或感觉异常。晚期可出现手部感觉减退和鱼际肌肉萎缩。肌电图检查可以诊断正中神经是否受到病理性压迫及严重程度。积极治疗控制类风湿关节炎的病情，缓解腕关节肿胀，可以减轻正中神经卡压，缓解腕管综合征的症状。

腘窝囊肿是类风湿关节炎常见的表现。膝关节是类风湿关节炎容易受累的关节。膝关节受累时关节腔内产生大量滑膜组织及滑液，导致关节腔内压力增大，在腘窝处形成一种充满滑膜和滑液的包裹性囊肿，即腘窝囊肿，又称贝克囊肿。当患者活动膝关节时，膝关节腔内部压力进一步增大，大量滑液进入腘窝滑囊后不易回流，导致腘窝囊肿逐渐增大，患者常出现间断性膝后侧疼痛。类风湿关节患者的腘窝囊肿可由超声或核磁共振检查来诊断，治疗方案包括：充分的抗风湿药物治疗、穿刺吸引术、药物疗效不佳时可以考虑手术切除。

类风湿关节炎不但会累及四肢关节，还可以累及关节以外的器官和系统。表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡以及神经系统、心脏、眼部病变等，也常继发干燥综合征、骨质疏松症等，这些表现往往与类风湿关节炎控制不佳有关。（1）肺部：间质性肺病是类风湿关节炎最常见的关节外表现。另外，肺内也可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现。（2）皮肤表现：常见类风湿皮下结节。皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指／趾端坏疽等。（3）神经系统：类风湿关节炎增生的滑膜可以压迫局部神经，导致卡压综合症，如腕管综合征；环枢椎半脱位可以导致颈髓受压。偶见周围神经病变。（4）眼部：活动性类风湿关节炎可以导致巩膜炎，少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。继发干燥综合症最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。（5）心血管系统：类风湿关节炎是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。少见的情况下类风湿关节炎可以导致心包积液。（6）血液系统：最常见的是贫血，常与类风湿关节炎疾病活动相关。长病程患者中可以出现白细胞减少、血小板减少、脾大的表现。（7）肾脏：类风湿关节炎可以合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到控制者可能继发肾脏淀粉样变性。（8）类风湿关节炎继发干燥综合征最为常见，患者可有口眼干表现，血清学表现为抗SSA/SSB等自身抗体阳性。（9）骨质疏松：类风湿关节炎患者早期即可出现骨质疏松，炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等，均为类风湿关节炎患者出现骨折的危险因素。此外，类风湿关节炎可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。

类风湿关节炎可以累及心脏，可引起心包、心肌、心瓣膜、传导系统及冠状动脉损害。其中最常见的是心包受累，急性心包炎多在病情活动时发生且可以随着病情的控制而缓解。大约30%的类风湿关节炎患者可有心脏瓣膜受累，但瓣膜关闭不全、瓣膜狭窄者比较少见。类风湿关节炎还是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。风湿性心脏病是由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。风湿热则是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应。风湿性心脏病与类风湿关节炎是两种完全不同的疾病，但两者都可造成心脏瓣膜病变，不同的是风湿性心脏病以瓣膜病变为最主要的表现，而类风湿关节炎虽然也可累及心脏瓣膜，但总体发生率较低，且并非类风湿关节炎的主要表现。

了解疾病的治疗目标可以更好地把握治疗结果，及时地更改治疗方案，使疾病向既定的目标转归。类风湿关节炎治疗的目标在于：（1）减轻和改善病人的症状，缓解疼痛；（2）控制病情的进展，防止骨关节破坏，尽可能早地应用传统合成改善病情抗风湿药或生物制剂；（3）尽可能减少药物的副作用；（4）保护肌肉及关节功能，提高类风湿关节炎患者的生活质量。值得强调的是：许多医生和患者往往只注意第一个目标，而忽视后三个。这导致病人虽然缓解了疼痛却不能阻止关节侵蚀性破坏，影响了肌肉关节的功能，生活质量日趋下降，心理状态日趋恶化。所以我们强调对类风湿关节炎患者来讲，治疗的四个目标是相互关联、相辅相成的，四者缺一不可。

类风湿关节炎治疗的总体原则是：控制病情，缓解症状，治疗并发症，阻遏病情进展，减少复发，预防畸形，尽可能恢复关节功能。类风湿关节炎具体治疗原则应包括：（1）早期治疗，尽早应用传统合成改善病情抗风湿药或生物制剂，以控制类风湿关节炎的进展；（2）联合用药，几种改善病情抗风湿药的联合应用可通过抑制类风湿关节炎免疫或炎症损伤的不同环节发挥治疗作用；（3）强调个体化，根据患者不同的病情，选择不同的治疗方案；（4）功能锻炼，尽可能保持关节的功能。临床发现，不少患者虽然已经接受改善病情抗风湿药治疗多年，但由于缺少功能锻炼的意识，最终仍出现关节屈伸受限、肌肉萎缩，致使关节功能丧失。因此，在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。当然，一定要在风湿专科医师的指导下规范治疗，类风湿关节炎的治疗之路尽管漫长艰辛，却是充满希望的。

我国国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心与国家风湿病数据中心发布的《类风湿关节炎发展报告》指出：“早期诊断与早期治疗是阻断或延缓关节结构破坏、阻止关节发生畸形与残疾、改善预后的根本措施，可避免或显著减慢多达90%患者的关节损伤进展，从而预防不可逆残疾的发生，而最佳‘治疗机会窗’为发病后的1年内。”如果再精确些，类风湿关节炎的最佳“治疗机会窗”为发病后的3～6个月，这就是对病情走势起关键作用的最佳治疗时机。患者需要做到“早诊断+早治疗”就能抓住这个最佳治疗时机。如果能发病后3个月内诊断及治疗就不拖到6个月，能发病后6个月内诊断及治疗就不拖到1年，能发病后1年内诊断及治疗就不拖到1年后。

类风湿关节炎是以关节滑膜炎为主要病变的慢性、自身免疫性疾病，通常会导致骨和软骨的侵蚀破坏，最后造成关节畸形。首先，病程越长，类风湿关节炎致残率越高。随着病程延长，关节破坏逐渐加重，并由上肢逐渐发展到下肢，下肢关节的破坏多出现在1年以后。其次，病程越长，临床缓解率越低。类风湿关节炎病情和症状持续的时间过长对治疗是非常不利的。治疗方面，类风湿关节炎及早治疗，疗效越佳。越早进行治疗的患者，关节肿胀、压痛、各项炎性指标（类风湿因子、C-反应蛋白等）更易改善。此外，类风湿关节炎及早治疗，预后也会越好。

在类风湿关节炎急性发作期，疼痛明显时应减少活动，只有这样才能帮助减轻疼痛，实现疾病的良好恢复。药物治疗主要以非甾体类抗炎药或糖皮质激素来缓解病情，控制关节肿胀、疼痛等不适症状。但是这一类药只可以改善患者的症状，不能够延缓病情的进展或者阻止关节的破坏，所以患者还需要联合改善病情抗风湿药共同治疗，比如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、艾拉莫德等，这样既可以控制急性症状，同时也可以有效缓解病情的进展。必要时及早联用生物制剂，或靶向合成药物等。此外，适当的理疗能使疼痛减轻，加速炎症的消退，如果患者病情较为严重，可能就需要采用手术治疗了。

首先，一般治疗包括：①对患者进行健康教育。②患者在饮食上应注意补充高蛋白、高维生素的食物。③关节功能锻炼。增强肌肉的稳定性，有利于提高关节活动度。④控制体重、戒烟。肥胖和吸烟不仅增加类风湿关节炎的发病率，也会加重类风湿关节炎病情。⑤休息和运动。一方面是能增强人体的免疫力，另一方面能够减少不必要的关节负累和摩擦。但是发热及内脏受累者，应卧床休息。其次药物治疗主要包括：①非甾体类抗炎药（NSAIDs），包括传统非甾体类抗炎药和选择性COX-2 抑制剂，具有抗炎、止痛、减轻关节肿胀的作用。②改善病情抗风湿药（DMARDs），不具有明显的镇痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展，包括传统合成DMARDs、生物制剂、靶向合成DMARDs，传统合成DMARDs常用药物有甲氨蝶呤、艾拉莫德、来氟米特、柳氮磺砒啶等。生物制剂则具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。③糖皮质激素，一般不主张长期口服或静脉应用，对重症类风湿关节炎伴有心肺或神经系统受累的患者，可给予短效激素。④植物药制剂，常用药物有雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等。医生会根据每个患者的具体年龄、身体素质、基础疾病、病情以及其进展等方面综合考量，联合用药，制定治疗方案。坚持综合治疗，特别是改善病情抗风湿药物的持续使用，是避免关节破坏、关节畸形的关键。

类风湿关节炎病程长、反复发作，以关节疼痛、畸形、功能障碍为特点，给病人身心带来极大痛苦，若能及早诊断类风湿关节炎，并及时以规范的内科治疗的话，大多数类风湿关节炎患者的病情可得到完全缓解。因此强调早诊断早治疗。大多数患者经过积极有效的治疗后，病情能逐渐得到控制，甚至完全缓解，这个时期也就是我们所说的缓解期。此时，应着眼于巩固治疗效果。同时，可在病情完全控制后3～6个月将改善病情的抗风湿药减量或联合用药改为单用。少数病例有可能在病情完全缓解后半年尝试停用改善病情的抗风湿药，但此时应注意患者的随诊，发现病情反复时再及时用药，既往的治疗用药仍然有效。另外可结合康复治疗、理疗等。

非甾体抗炎药 (NSAIDs)是治疗类风湿关节炎的一线药物。NSAIDs通过抑制环氧化酶 (COX) 活性以减少花生四烯酸代谢为前列腺素E2 (PGE2) ,达到控制关节肿痛的目的,临床特点是起效快, 可迅速减轻炎症性肿胀、缓解疼痛和改善功能。

NSAIDs有多种分类方法，我们最常用的是根据其作用机制进行分类。COX有两种同工酶，COX-1和COX-2。引起炎症反应的主要是COX-2，而COX-1存在于人体组织如胃肠道、肾脏、血小板中，维护了相应器官的功能，具有生理作用。NSAIDs中，只有小剂量阿司匹林（＜300mg/d）只抑制COX-1，而对COX-2无明显影响。其他传统NSAIDs，同时抑制COX-1和COX-2，包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬等都在此列。新型NSAIDs，如美洛昔康、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布，则选择性的抑制COX-2，而对COX-1只在较大剂量时抑制或无明显影响。

非甾体抗炎药能通过抑制环氧化酶（COX）导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足，抑制粘膜合成前列腺素，削弱细胞保护作用，增强粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，甚至胃出血等。

通常可选择胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂联合治疗、抑制胃酸分泌来保护胃肠道黏膜。胃黏膜保护剂能增强某些细胞保护因素并维持黏膜的完整性，如米索前列醇为前列腺素制剂，是合成前列腺素E1的衍生物，瑞巴派特能促进前列腺素合成，两者均可抑制非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤。质子泵抑制剂可以降低服用非甾体抗炎药患者的消化性溃疡并发症风险。对于非甾体抗炎药致胃肠道损伤的中、高风险患者均应合用质子泵抑制剂予以预防消化道不良反应。

目前认为不同NSAIDs之间心血管风险存在区别，大小排序为：特异性COX-2抑制药>选择性COX-2抑制药>非选择性COX抑制药。选择性COX-1抑制药 (如低剂量阿司匹林 )具有心血管保护作用，因此服用小剂量阿司匹林没有心血管风险反而有益。

（1）COX-1抑制剂，如阿司匹林；

（2）非选择性抑制剂（即既可以抑制COX-1也可以抑制COX-2的），如芬必得等；

（3）选择性COX-2抑制（抑制COX-2比COX-1大2到100倍），如美洛昔康；

（4）特异性COX-2抑制剂（抑制COX-2比COX-1大100倍），如塞来昔布等。

对于有心血管危险因素（如高血压、糖尿病、有心血管不良事件既往史等）的类风湿关节炎患者，或联合低剂量阿司匹林的患者，禁止使用选择性COX-2抑制剂，建议应用非选择性抑制剂（需与胃黏膜保护剂联合用药）。在考虑使用NSAIDs治疗时，需评估患者的心血管风险，包括患者的基线心血管事件风险、所选择的NSAIDs及其剂量、持续时间和治疗频率；尽量避免超剂量、长期应用NSAIDs；避免同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为会导致不良反应的叠加。

由于塞来昔布含有与磺胺类药物相似的基团（苯磺酰胺基中的氨基），因此会与磺胺类药物产生相似的抗原簇。对磺胺类药物过敏的患者，有可能对塞来昔布过敏，两者产生交叉过敏反应。简而言之，患者对某一种药物发生了过敏反应，以后使用另一种与其化学结构相似的药物，同样也可能会发生药物过敏反应。

改善病情抗风湿药（DMARDs）是类风湿关节炎的主要治疗药物之一，虽无明显的镇痛、抗炎作用，但能从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。DMARDs主要分为三大类：传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）及靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。

csDMARDs包括甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等；bDMARDs主要包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗）、白介素（IL）-6受体拮抗剂（如托珠单抗）、细胞共刺激信号调节剂（如阿巴西普）、抗CD20单抗（如利妥昔单抗）；tsDMARDs主要包括JAK抑制剂，如托法替布、巴瑞替尼等。

类风湿关节炎患者应尽早开始使用DMARDs治疗，以预防或减慢关节的进一步破坏。csDMARDs目前仍是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤常作为基石药物。若一线csDMARDs治疗未能达标，在不存在预后不良因素的前提下，可考虑使用其他csDMARDs；若存在预后不良因素时，应加用一种bDMARDs或tsDMARDs治疗，bDMARDs和tsDMARDs应和一种csDMARDs联用。

甲氨蝶呤（MTX）通过抑制二氢叶酸还原酶使细胞DNA和蛋白质合成发生障碍，进而抑制白细胞的趋化从而达到免疫抑制的作用，是类风湿关节炎的基石药物。

服用甲氨蝶呤后，一方面甲氨蝶呤的参与使二氢叶酸还原酶被抑制，减少过度的免疫炎症反应；但另一方面会导致机体叶酸合成的过程发生障碍，消耗体内的叶酸，从而导致叶酸水平下降。因叶酸缺乏导致细胞生长和繁殖受到影响会引起机体诸多不良反应，如皮肤黏膜损害、血象异常、胃肠道不适及转氨酶升高等。所以服用甲氨蝶呤后通过配合适量的叶酸补充，可以保障体内叶酸水平满足正常人体需求。

一般建议在甲氨蝶呤（7.5~20mg/周）应用24小时后补充一次叶酸（5mg/周），在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量。

药物 作用时间

（小时） 等效剂量

（mg） 作用特点

短效药物

氢化可的松 8-12 20 天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，对 HPA 轴危害较轻，不适于治疗风湿免疫性疾病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

可的松 8-12 25

中效药物

泼尼松 12-36 5 抗炎效果及半衰期居于三者之间，副作用比长效小，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于风湿免疫性疾病、免疫移植治疗等治疗。

泼尼松龙 12-36 5

甲泼尼龙 12-36 4

长效药物

地塞米松 36-72 0.75 抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭等首选。但对 HPA 轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。

倍他米松 36-54 0.8

糖皮质激素能迅速减轻关节肿胀、疼痛，可用于(1)中、高疾病活动度初治类风湿关节炎或更换传统合成DMARDs治疗方案时，在DMARDs治疗基础上，联合糖皮质激素作为桥接治疗，可口服、肌注或静脉注射，尽可能在短期内逐渐减停。(2)关节外受累或重叠其他结缔组织病，可根据受累部位、严重程度予以糖皮质激素治疗。因糖皮质激素不良反应较大，一般不主张长期口服或静脉使用，不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。关节腔注射糖皮质激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但1年内注射次数不宜过多，3个月内同一关节注射不应超过1次。

糖皮质激素具有较强的抗炎作用，但激素治疗类风湿关节炎需强调合理使用，主要体现在强调使用中效激素(泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙)，不宜使用长效激素(地塞米松或倍他米松)，更不宜每月注射1次超长效激素(曲安奈德等)。糖皮质激素减量应在严密观察病情与激素反应的前提下个体化处理，听从专科医师建议，逐渐减量，切不可骤然停药。否则有可能出现停药反应和反跳现象，致使类风湿关节炎病情加重。糖皮质激素引起的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，在专科医师指导下，使用预防和对症药物，定期随访。

对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例，关节内注射激素能迅速缓解疼痛症状，疗效持续数周至数月，长期多次应用有加速关节软骨量丢失的风险，因此，需谨慎使用关节腔注射糖皮质激素。同一关节注射间隔不应短于4个月，每年不超过3次。关节腔内注射糖皮质激素属于侵入性治疗，可能会增加感染的风险，需严格无菌及规范操作。

生物制剂是一种新型的选择性针对参与免疫反应或炎症过程的分子或以受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用，广泛应用于类风湿关节炎的治疗。

目前，常用治疗类风湿关节炎的生物制剂根据其作用机制主要分为四大类，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂、白细胞介素-6受体(IL-6R)抑制剂、选择性T细胞共刺激调节剂以及其他生物制剂，如抗CD20分子的利妥昔单抗。其中，TNF-α抑制剂和IL-6R抑制剂主要适用于csDMARDs治疗无效的中重度活动性类风湿关节炎成年患者。

类风湿关节炎常用的bDMARDs

分类 通用名 结构 作用机制

TNF-α抑制剂 依那西普 全人源化重组人Ⅱ型TNF-α受体-抗体融合蛋白 与TNF-α结合，阻止TNF介导的细胞炎症反应

英夫利西单抗 人鼠嵌合抗TNF-α单克隆抗体 与可溶性和跨膜性TNF-α结合，抑制其生物学活性，达到抗炎的效果

阿达木单抗 全人源单克隆抗体 特异性地与TNF-α结合，抑制其生物学功能。调节由TNF介导或调控的生物学效应

培塞利珠单抗 聚乙二醇化重组人源化单克隆抗体 中和膜结合和可溶性TNF-α,抑制其生物学活性。抑制TNF-α和IL-1β的生成

戈利木单抗 免疫球蛋白(哺乳类动物抗体)IgG1全人源单克隆抗体 靶向并中和可溶性和跨膜活性形式的TNF-α,阻止其与TNF受体结合，从而抑制TNF的生物活性

IL-6R抑制剂 托珠单抗 重组人源化抗IL-6R单克隆抗体 与跨膜或者可溶性IL-6受体结合，抑制IL-6并阻断IL-6介导的信号通路

选择性T细胞共刺激调节剂 阿巴西普 CTLA-4胞外结构-抗体融合蛋白 与抗原递呈细胞(APC)表面上的CD80和CD86结合，进而抑制T细胞的激活

CD20抑制剂 利妥昔单抗 人鼠嵌合抗CD20单克隆抗体 靶向结合B淋巴细胞表面的CD20分子,通过多种途径导致B细胞溶解、抑制RA滑膜中T细胞活化

目前生物制剂在类风湿关节炎治疗中应用越来越广泛，但其安全性不容忽视，尤其在感染、肿瘤、药物免疫原性等方面值得关注。

（1）生物制剂治疗与感染

①严重感染：不同类型的肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）感染的风险不一致；相关研究证实TNFi发生感染风险第一年风险最高（尤其是最初6个月），之后随着时间推移而降低。

②结核感染：应用TNFi具有结核杆菌感染的风险，但其中大多数为潜伏结核感染的复发，多发生于开始用药的数月内，因此治疗前的筛查非常重要（如PPD、胸部X线、CT、T-spot），且治疗期间要定期复查。2015年ACR指南关于生物制剂治疗患者肺结核筛查的建议指出：生物制剂治疗前，要进行充分结核筛查，潜伏性结核患者-最少抗结核治疗1个月，再开始生物制剂治疗；活动性结核患者-抗结核三联或四联方案9个月，再次评估后决定是否开始生物制剂治疗。

③乙型肝炎病毒（HBV）感染：TNFi可能激活慢性感染的HBV病毒，甚至导致爆发性肝炎，中国又是HBV高发病地区，所以TNFi治疗前筛查HBV很重要。2015年ACR指南关于HBV/丙型肝炎病毒（HCV）感染患者生物制剂治疗的建议指出：活动性HBV，接受过或正在接受有效抗病毒治疗，用药方案与正常人群相同，需定期监测病毒拷贝数；对于HCV，接受过或正在接受有效抗病毒治疗，用药方案与正常人群相同，未接受过有效抗病毒治疗患者，优先使用DMARDs药物。

（2）生物制剂治疗与肿瘤

对于合并恶性肿瘤的类风湿关节炎患者，不建议使用生物制剂；若恶性肿瘤已治愈或临床缓解5年以上的患者，视情况可使用生物制剂，但需持续保持警惕。对于肿瘤风险，不同生物制剂研究结果并不相同，因此需要患者在专科医师指导下密切随访观察，尽可能地把风险降到最低限度。

（3）生物制剂的免疫原性

生物制剂具有免疫原性，注射后可诱发患者体内抗药抗体产生，抗药抗体可降低生物制剂的疗效，并诱发一系列不良事件，因此需在类风湿关节炎治疗期间密切监测疾病活动度和缓解情况，以评判是否需要更改药物治疗方案。

治疗前检查:

所有患者的基线评估应包括：实验室评估全血细胞计数、肝肾功能、结核菌素皮肤试验(TST)或干扰素-γ释放试验(IGRA)或结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)，并进行乙型肝炎和丙型肝炎血清学检查，以及必要的肺部影像学检查，如肺部CT或X线。不应在严重的活动性感染（定义为需要静脉注射抗生素或住院治疗，不包括肺结核）的情况下启动生物制剂治疗。

另外医师还会根据患者的具体病情和具体生物制剂品种，进行特殊的筛查。例如利妥昔单抗使用者：在启动前建议筛查基线免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)；托珠单抗使用者：建议在开始前测定基线血脂水平。如果出现异常，应酌情开始降脂治疗。

对于有恶性肿瘤临床症状或正在接受筛查的患者，不应开始生物制剂治疗。尽管没有确凿的证据表明与生物治疗相关的实体瘤或淋巴组织增生性疾病的风险增加，但仍需要持续保持警惕。以前患心肌梗死和发生心血管事件的患者可使用生物制剂，但Ⅲ或Ⅳ级心力衰竭应在心血管医师密切监测下谨慎使用。

肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）是否增加恶性肿瘤发生风险，目前仍然是一个备受争议和关注的话题。已有证据显示，使用抗TNFi治疗不会增加类风湿关节炎患者乳腺癌和肺癌等实体肿瘤的发生风险。但对于另外一些肿瘤类型，例如黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等的发生风险仍需进一步研究。

虽然目前的研究结果没有明确证实成人类风湿关节炎患者应用TNFi增加罹患恶性肿瘤的风险，但考虑到已有的试验规模均相对较小，且随访时间较短、受试人群有限，并不能完全排除两者的相关性，尤其是在治疗时间延长和药物累积量增加的情况下。对使用 TNFi的类风湿关节炎患者，需持续保持警惕，应进行长期随访和观察，必要时可进行肿瘤筛查。

药物依赖也称药物成瘾，是一种长时间、反复使用成癖性药物引起的多元病理改变型脑病。引起药物依赖的主要物质有：阿片类如吗啡、芬太尼等，抗焦虑药如苯二氮卓类物质等。

引起药物依赖的物质在我国一般属于严格管控的物质，生物制剂在《药品管理法》中不属于会引起药物依赖的物质。

有些患者在应用生物制剂治疗期间类风湿关节炎病情稳定，自行停用生物制剂后病情又反复，便认为这就是所谓的“药物依赖”，这是理解误区，类风湿关节炎本身需要长期规范治疗，才有可能使病情长期得到控制，骤然停药很容易导致病情复发。生物制剂不会影响其他药物的疗效，停药后使用传统药物仍然有效。如果一种生物制剂使用无效，更换另一种仍可有效。不存在所谓的“药物依赖”。

靶向合成改善病情风湿药(tsDMARDs) 主要以细胞内信号分子为靶点，属于小分子药物，其目前主要作用靶点为Janus激酶(JAK)信号通路。JAK是细胞内酪氨酸激酶家族，是大部分细胞因子所依赖的信号传导通路，由JAK1、JAK2、JAK3和TYK2组成。JAK1、JAK3更多地负责免疫调节，而JAK2则主要与红细胞和血小板的生成相关。

第一代JAK抑制剂包括托法替布(tofacitib)、巴瑞替尼(baricitinib)，第二代JAK抑制剂目前包括乌帕替尼(upadacitinib)、佩非替尼(peficitinib)、非戈替尼(filgotinib)，第二代JAK抑制剂可以选择性抑制JAK家族成员，从而实现在抑制特定与疾病相关信号通路的同时，维持其他细胞因子功能不受影响。

tsDMARDs可减轻免疫反应造成的组织损伤，有效改善类风湿关节炎患者的症状、体征和关节活动，可用于对甲氨蝶呤治疗应答不充分或不耐受的中至重度活动性类风湿关节炎成年患者，不能使用TNF-α抑制剂治疗的青少年患者可优先选用。此外，传统合成DMARDs反应不足的类风湿关节炎患者，可使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂治疗。

骨质疏松是类风湿关节炎的重要并发症之一，可增加类风湿关节炎的致残率和病死率，显著降低患者的生活质量，必须引起重视。患者可从以下方面进行防治：①合理膳食。增加每日钙质摄入，如牛奶、虾皮、芝麻酱、海带、大豆等。适量进食富含维生素D的食物，如海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油、干酪等,以促进钙质吸收。日常生活中避免长期大量饮酒、吸烟、过量饮用咖啡或浓茶，少饮用碳酸饮料。②科学用药。在用药过程中，类风湿患者一定要遵医嘱规范用药，听从医生医嘱使用激素等药物。③适当运动、晒太阳。太阳中的紫外线，能够促进生成维生素D；而维生素D可以促进肠道对钙、磷的吸收，以延缓骨质疏松的发生。④定期监测、规范治疗，有利于早期发现，并尽早补钙补维生素D，应用抑制骨吸收、促进骨形成类药物。

治疗方面可以分为一般性干预和药物干预。一般性干预包括以下方面：禁止吸烟、避免二手烟、避免粉尘等空气污染等，尽量减少活动，注意休息，保证足够的睡眠时间等，出现症状加剧时，积极就诊呼吸科和风湿免疫科。而药物治疗时，我们需要注意如下问题：①需不需要治疗；②需不需要激素和免疫抑制剂治疗。因为对稳定者的过度干预，很可能是弊大于利。

类风湿关节炎患者完全可以生育。但是有一个重要的前提，就是患者必须处于病情的稳定阶段。婚后，夫妻恩爱，互相体贴、照顾，有助于缓解病情，积极治病，当你计划怀孕、生育之前，需要对你的医生讲清楚，医生会根据你的病情调整治疗方案，一旦病情允许时，会告诉你最佳的怀孕时机。妊娠期母亲体内的雌激素、孕激素、皮质类固醇增加，可明显减轻病情，特别是怀孕前三个月，病情减轻明显，对母亲、胎儿都有好处，整个孕期病情减轻，几乎不需服药。所以类风湿关节炎患者可以安全地怀孕、生育。

目前研究表明，类风湿关节炎的病情在患者妊娠期间似乎有所改善，疾病活动度降低。但是，这不代表为了改善病情就可以在病情尚未控制的情况下怀孕。每个患者在计划怀孕时，都必须考虑到类风湿关节炎对怀孕的影响，妊娠期间的生理变化对类风湿关节炎的影响，以及妊娠期间如何有效控制类风湿关节炎而又能避免药物对胎儿的不良影响。怀孕期患者常常出现疲劳、肢体肿胀，并且患者体重上升，也会加重关节的负荷。

在类风湿关节炎患者中，妊娠期间是否停药应视情况而定，要考虑到妊娠期间疾病的自然缓解以及分娩后疾病的加重。在妊娠期，可用小剂量泼尼松或甲泼尼龙控制病情。此小剂量经过胎盘时即被一种胎盘所分泌的酶破坏。另外在乳汁中不含此药，此剂量的激素不会抑制下丘脑-垂体，故对蛋白质分解影响小。这种方法对孕妇及胎儿均有利，可在医生指导下应用。硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等也是可以用的。妊娠期病情活动可以用生物制剂培塞利珠单抗治疗。在怀孕期间禁止使用细胞毒性药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等，金制剂、青霉胺、雷公藤等也最好不用。对于非甾体类抗炎药，妊娠前3个月及妊娠后期必须严格限制使用，妊娠中期必要时可以使用。哺乳期间最好使用半衰期短的药物，如布洛芬等。还有一些生物制剂在病情需要的话也可以酌情使用。

西医的常用药，有非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药、生物制剂等，这些药物虽然起效较快，可以短期内改善症状、控制病情发展，但是有一定的不良反应，常见的不良反应有胃肠道损害，神经障碍，肝肾功能异常、白细胞减少、骨质疏松等，所以需要定期监测，且生物制剂价格普遍较昂贵。

中医药治疗方法分为内治法和外治法。内治法有分型治疗、分期治疗、名家经验、中成药治疗和中西医结合治疗。外治法有针灸、中医药洗浴、针刀等，能够缓解局部症状。

中医药治疗疾病的的最大特点是辨证论治，整体调节。除了能够减轻症状，有效减缓疾病进程，还能改善患者胃肠不适、二便不调、睡眠不佳等类风湿关节炎常见的伴随症状，提高生活质量；养治结合，治疗的同时注重病中及病后的调养，以促进疾病的早日康复并预防类风湿关节炎的复发，同时运用许多康复手段如运动调理、饮食调理、起居调理、心理调理等缓解症状，改善功能。

类风湿关节炎在中医上很早甚至在夏商时期就有所提及，但是中医学并无类风湿关节炎这个病名，很多人把它作为痹病的一个类型，类似于痹病中的痛痹、尪痹、顽痹、历节病、鹤膝风等。中医认为：先天禀赋不足，也就是身体的“底子”比较薄弱，正气亏虚，这是易患该病的根本原因；当感受风、寒、湿、热这些外来因素时便引起发病，在发病过程中会产生中医说所的“痰”、“瘀”，这个病主要侵犯筋、骨、关节，也可伤及内脏。病理性质为本虚标实，虚实夹杂，本虚也就是正气虚（包括肝脾肾气血亏虚），标实是感受风、寒、湿、热，产生痰浊瘀血。类风湿关节炎早期、急性发作期以外邪为主；慢性期迁延不愈，多以正虚为主，呈现不同程度的气血亏虚的证候。通常情况下，类风湿关节炎辨证分型有以下几种：风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证。

治疗类风湿关节炎的常用中草药按其主要功效分类介绍如下：

（1）疏散风邪：有独活、羌活、防风、麻黄等。

（2）温经散寒：熟附子、川乌、草乌、桂枝、细辛等。

（3）除湿蠲痹：薏苡仁、防己、苍术、萆解、蚕沙、木瓜、茯苓、猪苓、泽泻、滑石等。

（4）清热宣痹：知母、黄柏、石膏、银花、连翘、忍冬藤、生地、赤芍、丹皮等。

（5）通经活络：徐长卿、海桐皮、络石藤、忍冬藤、秦艽、松节、伸筋草、木瓜、千年健、透骨草、鸡血藤、穿山龙、姜黄等。

（6）搜风剔络：全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕、乌蛇、地鳖虫、穿山甲、地龙等。

（7）活血化瘀：桃仁、红花、当归、赤芍、乳香、没药、川芎、莪术等。

（8）化痰散结：半夏、白芥子、贝母、制南星等。

（9）益气养血：黄芪、党参、当归、白芍、熟地等。

（10）补肝肾强筋骨：熟地、骨碎补、仙灵脾、狗脊、杜仲、川断、桑寄生、牛膝、鹿角、山萸肉、女贞子、旱莲草、千年健等。

根据中华中医药学会风湿病分会2018年10月发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，治疗类风湿关节炎的中成药有雷公藤制剂如雷公藤多苷及昆仙胶囊可用于类风湿关节炎的辨病治疗，对于有生育需求的类风湿关节炎患者应慎用。白芍总苷常与其他药物联合使用治疗类风湿关节炎。正清风痛宁具有镇痛、抗炎，抑制肉芽组织增生作用。湿热痹颗粒主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证的治疗。寒湿痹片主要用于类风湿关节炎寒湿痹阻证的治疗。尫痹片主要用于类风湿关节炎肝肾亏虚、寒湿痹阻证的治疗。瘀血痹胶囊（片）主要用于类风湿关节炎瘀血痹阻证的治疗。益肾蠲痹丸用于类风湿关节炎肾阳不足证或痰瘀痹阻证的治疗。痹祺胶囊用于类风湿关节炎气血不足证。四妙丸主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证。新癀片主要用于类风湿关节炎湿热痹阻证，或外用(用冷开水调化，敷患处)。通痹胶囊用于类风湿关节炎肝肾亏虚证、寒湿痹阻证。盘龙七片用于类风湿关节炎风湿痹阻证、瘀血阻络证。祖师麻膏药用于类风湿关节炎风湿痹阻证、寒湿痹阻证。

雷公藤是治疗类风湿关节炎疗效确切且应用最为广泛的中药之一，其代表制剂雷公藤多苷片被世界卫生组织（WHO）认定为治疗关节炎的“中国首创植物新药制剂”。根据2020年我国制定的《雷公藤多苷/雷公藤片治疗类风湿关节炎用药指南》，雷公藤多苷/雷公藤片可用于非育龄期或育龄期无生育要求成年类风湿关节炎患者的辨病治疗。根据类风湿关节炎疾病分级，雷公藤多苷/雷公藤片可用于治疗活动期类风湿关节炎（DAS28≥2.6），可以改善炎症指标（如ESR，CRP）、症状/体征（如关节压痛数、关节肿胀数），并能延缓类风湿关节炎骨破坏。雷公藤多苷/雷公藤片单独或联合用药时需监测药物毒副作用，尤应是肝脏、生殖系统。

类风湿关节炎患者经过积极正规内科治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术等。类风湿关节炎患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因，因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能，腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术，肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。

类风湿关节炎不单是特定累及某个固定的关节，有些患者受累关节较少，出现其他关节破坏之前就已经使用阻断病情的抗风湿药物，从而减少或阻断了对其他关节的破坏。对已发生破坏的关节，目前对膝、髓关节的关节置换手术技术已非常成熟。治疗的方法是用人工关节替代已破坏的关节，术后可以提高患者的生存质量，但不等于将类风湿关节炎治愈。过了围手术期后，针对类风湿关节炎还需要继续使用传统缓解病情的抗风湿类药物或者积极使用生物制剂，避免其他关节继续出现破坏和致畸的可能。有些患者认为手术后就可以停用药物的想法是非常错误的。

中医外治法历史悠久，配合中药治疗会取得独特的疗效，常用的外治法大致包括：①针灸疗法，其中“针”是指针刺，是利用各种针具刺激穴位来治病；“灸”是指艾灸，是用艾条或艾绒在穴位上燃灼或熏烫来治病的方法。②中药外敷法适用于活动性类风湿关节炎，常用药物包括复方雷公藤外敷剂、金黄膏。③中药泡洗或熏蒸法适用于类风湿关节炎所致的四肢肿胀、疼痛、功能障碍等。④穴位注射将药物注入人体的经络穴位，尤其是被广泛应用于治疗风湿类疾病。⑤针刀微创治疗，急性期以减张减压，缓解疼痛为主，功能障碍期以松解粘连，解筋结，改善功能为主。⑥中药蜡疗可以改善关节肿痛、晨僵等症状。⑦推拿按摩疗法配合中药可改善患者疼痛及晨僵症状。⑧中药离子导入，适用于类风湿关节炎所致的四肢肿胀、疼痛等。

针灸治疗类风湿关节炎具有安全、效佳、价廉等优势，长期规范使用疗效显著，尤其是对病程较长的患者有着良好的动态治疗效果。通过四诊合参，辨证求因，巧妙配穴，施以适当手法以调血脉、通经络、和阴阳、激发自身潜能、使疼痛减轻、症状消失、功能恢复。由于类风湿关节炎是一个长期反复发作性疾病，在临床上多疗法并用有利于减轻患者的痛苦，控制病情发展。对于疾病后期出现关节畸形、骨质破坏的患者，针灸疗法通过对患处直接作用，使药力直达病灶。其中针刺疗法长于通络止痛，艾灸疗法长于温经散寒，若能准确辨证，两者相配，能够快速直观地缓解患者痛苦;且操作简便易行，部分灸法患者可独立在家中操作。

通常在类风湿关节炎病程急性期仍以休息为主，待急性期炎症消退，关节肿痛、晨僵减轻后2～3周，在患者可以耐受的情况下，就可以早期开始有规律的关节康复运动。开始可以先采取被动的关节锻炼，练习关节保健操，循序渐进，等待身体逐步适应，再过渡至主动运动、日常生活练习和有氧耐力运动等。对于类风湿关节炎患者建议关节康复操每天2次，其中2～3个动作尽量达到关节活动最大范围;有氧运动每周3次，每次维持半小时左右。开始康复运动前最好先咨询专科医生，选择最适合患者本身的运动方式，在得到充分休息的前提下进行运动。患者在运动过程中应根据身体条件随时调整运动量，一旦出现关节疼痛加重，应适时停止练习。如果患者还合并有心脏病、高血压等重要脏器病变，一定要在专业康复科医生的指导下进行康复锻炼，不宜剧烈运动。

传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）主要包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等。可在一定程度上缓解病情或阻止疾病的进展，是目前治疗类风湿关节炎的主要药物之一，但其在临床应用中的不良反应，值得重视。csDMARDs具有一定的肝肾损伤、骨髓抑制风险，服药期间需要定期复查血常规、肝肾功能等指标。此外，长期服用来氟米特的患者注意监测血压。长期使用羟氯喹的患者需要定期复查心电图和眼底情况。长期使用甲氨蝶呤的患者定期复查胸片或肺CT以及叶酸水平。因此，类风湿关节炎患者在使用csDMARDs时，需要严格遵从医嘱，做好定期随访监测，及时调整治疗用药方案。

羟基氯喹比较少见的副作用主要有窦房结的抑制、眼部损害肌肉神经系统损害和血液系统损害。一般服用羟氯喹时，专科医生通常都会建议患者在服药前进行一次眼底检查，并在服药后进行每3个月到半年1次的眼科检查，包括：视敏度、裂隙灯、眼底镜及视野检查，便于发现视网膜色素沉着改变和视野缺损，甚至在停药后的半年也需要随访眼科。极少数患者出现窦房结的抑制，患者在服药的初期需要进行心电图检查，若有房室传导阻滞和心律失常的患者不建议使用；在用药过程中，若出现心悸、胸闷等心脏不适的表现，建议患者积极进行心电图检查，及时停药。

临床上对于类风湿关节炎病症缓解是有一个标准的，只要达标了，那么就可以判断类风湿病情缓解，可以适当调整治疗方案了美国风湿病学会联合欧洲抗风湿联盟于2010年发布的最新的类风湿关节炎临床缓解判断标准包括以下几点：①晨僵时间低于15分钟；②无疲劳感；③无关节疼痛；④无关节压痛或活动时无关节痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥红细胞沉降率，女性＜30mm/1h，男性＜20 mm/1h；符合以上6项中5项或5项以上并至少连续2个月者，则可以考虑为临床缓解。但如果有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因类风湿关节炎导致的体重下降或发热，则不能认为临床缓解。

类风湿关节炎患者具有停药可能，但能不能停药需要由风湿免疫专科医生进行判断，患者觉得药物无效、有副作用或者经济问题等等都应当及时跟医生进行反馈，由医生进行药物调整。一方面是由于非专业地贸然停药会导致类风关病情加重，诱发并发症的出现；另一方面是因为减药、停药需要考察患者具体病情是否达到达标治疗的标准，非专业医生难以判断。以下是类风关达标治疗的标准，可以作为参考：

（1）28个关节疾病活动度（DAS28）<2.6；

（2）临床疾病活动指数（CDAI）≤2.8；

（3）简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3；

（4）压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白水平、患者对疾病的整体评价均≤1；

以上四条，达到任意一条均可。此外，2016年EULAR指南做出了如下建议：当急性期过后，患者通过治疗病情达到缓解目标，在医生的专业指导下，可以逐渐减药。最首选是激素类药物（甲泼尼龙、醋酸泼尼松片等）的减量和停用，然后减停生物制剂(TNF-α抑制剂或非TNF-α抑制剂）或JAK抑制剂，如果在此基础上患者持续缓解，才是传统合成抗风湿药物(甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等)的减量维持甚至停药。即便满足达标治疗的标准，也并不意味着患者就能够私自停用药物，仍旧需要风湿免疫专科医生根据患者的具体情况进行用药调整，避免停药过快发生病情反复的情况。

慢病管理对类风湿关节炎患者的长期疾病控制是十分有益的。慢性病自我管理通过系列健康教育课程教育患者自我管理所需的知识、技能、信心以及和卫生保健人员交流的技巧，帮助患者在得到卫生保健人员更有效的支持下，主要靠自己解决疾病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题，强调患者在管理疾病的责任和潜能，可以有效减少卫生服务的费用。自我管理能促进类风湿关节炎患者采取有利于健康的行为，通过配合药物治疗、规律的体力活动和康复锻炼、心理调适，延缓关节破坏、维护躯体功能、预防劳动力丧失。以提高患者自我管理能力为目的的关节炎自我管理项目能减轻疼痛、功能障碍、无助感、抑郁和焦虑，增强患者对疾病的控制感、自我效能和应对能力。

类风湿关节炎患者接种疫苗的种类与时机是需要关注的问题。总体来说，类风湿关节炎患者们是不能接种活疫苗和减毒活疫苗的。在病情处于稳定期，疾病控制良好的时候，可以接种灭活疫苗，比如流感疫苗、病毒性肝炎疫苗等。对于正在使用生物制剂或小分子靶向药物的患者，

如果必须接种活疫苗和减毒活疫苗的话，可以选在开始使用生物制剂、小分子靶向药物治疗前接种，待疫苗产生效果后才能开始使用这些生物制剂。无论是接种哪种疫苗，疫苗对人体产生的保护作用都依赖于正常的免疫应答，由于类风湿关节炎疾病本身和使用的改善病情抗风湿药物都会影响免疫应答，因此类风湿关节炎患者们接种疫苗的保护作用可能较正常人有所下降。考虑到接种疫苗的安全性与有效性，建议在病情稳定的情况下接种疫苗，如果病情处于活动期则需要与医生充分沟通，来决定是否接种。

不能。根据目前国际及国内研究对类风湿关节炎的认识，类风湿关节炎是一种慢性、终身性疾病，目前无法停药，必须坚持长期治疗。虽然类风湿关节炎不能根治，但只要患者在疾病早期能够及时确诊并积极治疗、规律复查随访，把病情控制在稳定或低疾病活动度状态，或者长期配合中药口服使疾病处于完全临床缓解状态，就可以显著改善疾病预后，避免或延缓关节畸形的出现及内脏的受损。

一般预后较好。类风湿关节炎如果早期积极、规范治疗，大多数患者都能够得到很好的疾病控制，达到关节不肿痛、不畸形、不晨僵，不影响正常生活和工作的理想状态。如果类风湿关节炎累及内脏或其他系统，如出现间质性肺炎、贫血、心血管系统损害者，经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。其余有系统损害者，经恰当治疗后大部分能使病情缓解甚至康复到正常生活和工作中。

对于急性发病期关节肿痛明显的类风湿关节炎患者，应提倡注意休息而不是锻炼，更不能做超过体力和四肢耐受能力限度的运动，否则关节会受到损伤，加重病情。对于康复期病情已经稳定的类风湿关节炎患者，此时才可以锻炼。锻炼的概念较广，动动手指、伸伸腿脚属于轻微的锻炼；体育运动属于劳累性锻炼，患者应量力而行，由易到难循序渐进，切不可操之过急，不可超过体力和四肢的耐受能力，不可劳累，应适可而止。随着病情的好转，患者体力逐渐恢复，再将活动量逐渐增加。一般推荐类风湿关节炎患者进行有氧、缓慢运动，如传统功法太极拳、八段锦或上海市光华中西医结合医院的特色“关节养生操”。

类风湿关节炎急性活动期，患者应以休息、避免负重劳动和体育运动为主要原则。虽然积极的康复锻炼对于类风湿关节炎患者的病情恢复是有帮助的，但如果病情正处于急性发作期，则不建议多运动，否则会损伤关节，加重滑膜炎，让关节肿痛的病情更加严重。因而此时应注意多休息，严重的患者可以卧床休息1-2周，中度的患者可以休息5-7天。待病情好转后，方可进行缓慢、轻量的活动。

类风湿关节炎患者首先应注意保暖、避免受寒，日常生活中应尽可能使用温水或热水，避免长时间吹冷空调及长期居住在潮湿阴冷的环境中；其次应注意休息、避免熬夜，适量运动，避免过度劳累；此外还应注意预防感冒及各种感染，包括尿路感染、胃肠道感染、牙龈感染等。平时可以适量多吃一些新鲜蔬菜、水果及高蛋白食物，提高患者身体的免疫力；应避免食用羊肉、狗肉等发物。同时还应重视精神情志的调畅，时刻保持乐观向上的心态，避免悲观、紧张、焦虑等负面情绪。

类风湿关节炎患者或多或少都会出现一些精神、情绪方面的问题，这与该疾病目前无法根治、易复发、易致残等因素息息相关，很多人甚至将类风湿关节炎称为“不死的癌症”。事实上，不良的心态和负面的情绪不但对疾病的控制没有任何好处，反而会加重病情，阻碍疾病的恢复。

因此，类风湿关节炎患者应首先充分了解、正确认识这一疾病，能够辩证地看待、分析病情，要善于看到有希望的一面，懂得该疾病是可以控制的，并多与风湿科医师交流，逐步形成慢病管理的理念。其次，患者应主动培养自己积极、乐观的心态，克服恐惧、焦虑心理，树立无畏的精神及战胜病魔的信心。此外，建议类风湿关节炎患者能培养至少一项健康的兴趣爱好，从而帮助患者有效转移注意力，保持愉悦的心情。

有用。中医认为在夏季三伏天，人体的脏腑气血通畅，药物容易深达脏腑，是调理脏腑机能，改善并预防慢性虚寒性疾病的最佳时机。类风湿关节炎患者大多本虚标实，本虚往往以肾阳亏虚为主，标实则常为“风寒湿”之邪；而三伏贴是在中医“天人相应”、“冬病夏治”等理论指导下，体现预防为主的一种外治疗法。三伏贴所使用的中药膏剂主要以白芥子、甘遂、细辛、透骨草、吴茱萸等辛温散寒的药物调配而成，分别在初伏、中伏、末伏的第一天将药膏贴敷于患者大椎、命门、腰阳关及双侧肺俞、肝俞、脾俞、肾俞、足三里等穴位，以提振阳气、祛风散寒除湿，从而达到“冬病夏治”、改善类风湿关节炎患者病情的目的。

饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重和缓解有一定关系。比如说，有研究发现红肉可能会增加类风湿关节炎的风险，因为红肉中含有的 N－羟乙酰神经氨酸可诱导人体产生抗体，是诱发慢性炎症的可能机制。高盐饮食也会增加类风湿关节炎发病风险，而低盐饮食可以减低类风湿关节炎发病风险。许多类风湿关节炎患者会关心能不能吃海鲜的问题。类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，适量食用海鲜一般是没有问题的。但如果患者是过敏性体质，吃海鲜有可能会引起过敏的，则不适合吃。同时，如果类风湿关节炎患者合并有痛风或高尿酸血症，或是合并有高胆固醇血症，则应严格控制海鲜的摄入量，因为海鲜属于高嘌呤、高胆固醇的食物，尿酸高、胆固醇高的类风湿关节炎患者食用海鲜之后，可能会诱发痛风的急性发作或者血脂的进一步升高。此外，对于脾胃虚寒、容易腹泻的类风湿关节炎患者，也不主张食用海鲜，因为海鲜偏寒性，脾胃虚寒者食用不当可能会引起腹痛腹泻、呕吐等消化道不适症状。

另外，提醒广大病友们须注意根据自身的体质和食物的性味来选择饮食。类风湿关节炎没有绝对的饮食禁忌。如果过去吃过哪些食物后曾明显诱发关节炎发病的，则应避免吃这些食物。除此之外，其他食物都可以吃，不要挑食、偏食。

类风湿关节炎病人可适当食用新鲜水果和蔬菜，因水果和蔬菜中富含抗氧化剂，有研究发现抗氧化剂能够清除类风湿关节炎患者体内的活性氧，提高超氧物歧化酶活性，从而减轻类风湿关节炎的氧化应激反应，抑制其炎症反应。但总体来讲，食物对疾病的活动和缓解的作用十分有限，饮食并不能改变病程，更不能替代药物治疗。

许多学者就吸烟与类风湿关节炎的关系做了大量研究，证实吸烟对类风湿关节炎患者的危害是巨大的，吸烟参与类风湿关节炎的发病，可促进体内类风湿因子、抗CCP抗体等相关抗体的产生。更重要的是，吸烟和被动吸烟能够促进类风湿关节炎疾病活动，促进致病炎症因子的产生，甚至还会影响治疗类风湿关节炎药物的疗效。因此，强烈建议类风湿关节炎患者避免吸烟。

类风湿关节炎患者是否适合吃膏方，要根据患者具体疾病情况判断。膏方又名膏滋，具有适用范围广、辨证用药、虚实兼顾、生物利用度较高、口感较好、便于储存等优点，在冬季进行膏方治疗，利于人体精微物质的吸收与累积，补治结合，有利于处于稳定期的慢性病患者扶助正气、祛邪祛病。类风湿关节炎属中医学痹证范畴，称尪痹、鹤膝风、历节风等，病因病机复杂多变，病情往往缠绵难愈，易传变，使五脏俱虚。膏方可以根据类风湿关节炎患者的体质和中医辨证分型进行辨证施治，扶正祛邪，促使机体阴阳平衡，使脏腑气血通顺调达，减轻患者关节疼痛的症状，改善患者的生活质量。

但利用膏方治疗时应注重因时、因人、因病制宜，不可盲目，当注意以下几点：

（1）肝肾亏虚或风寒湿痹、病情稳定的风湿病患者适宜膏方，疾病处于活动期或实热证患者，不宜膏方进补，患者需在正规医疗机构医生辩证开具处方后制作膏方。

（2）服用膏方期间，遵守用药交代，需注意饮食节制，如勿食辛辣、生冷、油腻的食物。

可以。酒有着“百药之长”的之称，药用价值十分可观，具有行血脉、散寒气、通阳气等功效。中药与酒结合，药增酒性、酒助药行，相得益彰。但需注意选用具有药品批准文号的药酒，且需严格按照医嘱，按时按量服用。抗风湿类的保健药酒，多以具有祛风湿、活血化瘀、补益气血、补益肝肾等功效的中药饮片与白酒制成，市面上各类保健品药酒和治疗类风湿关节炎药酒偏方很多，类风湿关节炎患者自行购买或服用，不能确保有治疗效果且有一定的安全隐患。患者可以在正规的医疗机构由医生辨证论治定制药酒，保证保健药酒的功效和质量。服用药酒时需注意适量，并明确禁忌，尤其警惕药酒与某些药物相互作用产生不良反应。

可以，类风湿关节炎病因及发病机制尚不明确，通常认为是遗传易感性因素和环境因素的耦合影响，而饮食是最重要的环境因素之一，饮食干预手段对类风湿关节炎的防治，有着重要意义。目前，地中海饮食被证实是一种健康的饮食模式，推荐为对炎症性疾病患者有益的饮食模式，它是以大量的水果（草莓、蓝莓等浆果类、柑橘类等）、蔬菜、坚果、健康脂肪(主要是橄榄油)及鱼肉为主，包括适当饮酒并减少红肉（如牛肉、猪肉、羊肉等）摄入。

类风湿关节炎患者也可通过制做药膳进行调养，药膳是以传统的中医基础理论为指导，结合烹饪学、营养学,将中草药与食物相结合,并采用我国独特的饮食烹调方法制作而成的色、香、味、形俱全的美味食品。药膳应遵循因人施膳和因证施膳的原则，可以在医生的帮助下，按照自身实际情况，科学选择和制作药膳。