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脑梗死
分类:中医类 - 脑病科
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前言
脑梗死,又称缺血性脑卒中,是一种最常见的缺血性脑血管病,具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点,是全球性的公共卫生问题。近年来,我国脑梗死患者的发病率呈逐年上升趋势,且逐步年轻化,给患者、家庭及社会带来沉重的心理、经济负担。针对这一现状,本文系统梳理了脑梗死临床上大家普遍关注的问题,涉及脑梗死的中西医认识、流行病学、分类、病因、发病机制、诊断/鉴别诊断、治疗、预后、调摄和监测等十个方面,并联合脑病领域中西医权威专家用简洁、通俗的语言进行了专业解答,可以使基层医生、患者及家属更好地全面认识脑梗死,做到早预防、早诊断、早治疗和科学调摄。相信医患共同携手,定能给脑梗死患者带来更大福音!
第一部分 概念
1.什么是脑梗死?

脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。其类型包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞等,约占脑卒中的70%。临床常表现为意识障碍或无意识障碍、偏瘫、言语障碍、偏身感觉障碍及中枢性面舌瘫等症状,根据受累动脉和供血区域不同而表现出特征性的症状体征。脑梗死具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点,是威胁我国国民健康的主要慢性疾病之一。

2.中医如何认识脑梗死?

脑梗死属于中医“中风病”的范畴,以突然昏仆,或不经昏扑而见半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为典型表现的病证。中风病病位在脑,与心、肾、肝、脾、胃多脏腑有关,病因无外乎风(肝风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、瘀(血瘀)、虚(阴虚、气虚)、气(气逆、气滞)六端,核心病机是风火痰瘀,痹阻脑络,神机失用。中风病分为先兆期、急性期(发病后2周内,最多为1个月)、恢复期(发病后2周后或1个月至半年以内)、后遗症期(发病后半年以上),其次又根据有无意识障碍分为中经络与中脏腑,中脏腑又可分为闭证和脱证。

3.什么是小中风,短暂性脑缺血发作是小中风吗?

小中风又称为“中风先兆”,是指在中风前几分钟、几小时或几天内出现的特殊症状,表现为一过性肢体无力、偏身麻木、失语、黑蒙,或见眩晕、复视、偏盲或共济失调、构音障碍等。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且神经影响学检查无明确病灶的证据。TIA患者早期发生卒中的风险很高,发作间隔缩短、持续时间延长、临床症状加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。因此,TIA许多病例实质上是小中风。

第二部分 流行病学
4.脑梗死发病率如何?

脑梗死在世界范围内的发病率约为110人/10万人/年~250人/10万人/年,从1990年到2016年,全球脑梗死的发病率呈下降趋势。但2019年全球疾病负担数据显示,我国脑梗死发病率由2015年117人/10万/年上升至2019年145人/10万人/年,现患人数位于世界首位。流行病学研究发现,青壮年脑卒中占所有年龄段卒中的9.77%,所以应警惕脑梗死年轻化的趋势。

5.脑梗死患者的特征分布有哪些?

脑梗死患者的特征分布有:(1)年龄:脑梗死的发病率、患病率、死亡率均与年龄呈正相关,平均发病年龄在60岁左右;(2)性别:国外研究发现脑梗死的发病率在性别上无显著差异,但我国男性脑梗死的发病率高于女生,其原因可能与吸烟、饮酒、肥胖、精神压力大等有关;(3)职业:脑梗死发病率在重体力劳动者和农民中较高,而且文盲和半文盲人群的发病率最高,可能与人们的保健意识和生活习惯有关。(4)地域:脑梗死在世界范围内以亚洲等东方地区多见,尤其是中国和日本。在中国,北方省市的脑梗死发病率高于南方。(5)时间:脑梗死发病有明显的时间节律,一天中高发时间为早上4:00~10:00,一年中高发段在7~8月份及11月份至次年2月。

6.发生脑梗死会有哪些危险?

脑梗死是卒中最常见类型,具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特征。其临床症状取决于梗死灶的大小和部位,常出现危险症状主要有以下三方面:一是躯体运动和感觉障碍:如肢体瘫痪、麻木不灵、偏身感觉障碍等;二是语言功能、认知功能障碍:如记忆、语言、计算和理解能力损害;三是当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可以出现脑水肿和颅内压增高的征象,甚至发生脑疝导致死亡。

7.脑梗死可干预的危险因素有哪些?

脑梗死是多种危险因素共同作用的结果,其中可干预危险因素包括:(1)高血压:是脑梗死最重要的可干预的危险因素,研究表明,收缩压和舒张压的升高均与脑卒中的发病风险呈正相关;(2)糖尿病:是脑梗死的独立危险因素;(3)心血管疾病:如心房颤动、心肌梗死、扩张性心肌病等均增加脑梗死的发生率;(4)血脂异常:与脑梗死发生之间存在明显相关性,总胆固醇每增加1mmoL/L,脑梗死相对风险升高25%,高密度脂蛋白每增加1mmoL/L,脑梗死相对风险降低47%;(5)生活方式:如吸烟、大量饮酒、不合理饮食、缺乏运动及精神心理压力等;(6)其他:如口服避孕药、偏头痛、镰状细胞贫血、炎症、感染等。

8.脑梗死的发生与遗传有关系吗?

脑梗死具有一定的遗传易感性,但目前其作用机制仍不清楚。研究显示,父母有脑梗死病史的子女均增加脑梗死风险。某些遗传性疾病如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、遗传性高凝状态等均增加脑梗死的发病率。其次,脑梗死相关危险因素的遗传特征也表明了遗传在脑梗死发生中的作用,比如高血压、高血糖、血脂异常等。

9.脑梗死的合并并发症主要有哪些?

脑梗死的合并并发症主要有:(1)脑水肿颅内压增高症状:如头痛、呕吐、视神经水肿,是急性重症脑梗死的常见并发症;(2)脑梗死后出血:其发生率约为8.5%~30%,与使用抗凝和抗血小板药物治疗有关;(3)脑梗死后癫痫:常发生于大面积脑梗死之后,是老年人继发癫痫的常见原因;(4)感染:以肺部感染和尿路感染多见;(5)静脉血栓栓塞性疾病:以深部静脉血栓形成与肺栓塞多见;(6)脑梗死后精神心理及认知功能障碍:如抑郁、认知功能障碍等;(7)心血管事件:如心肌梗死、心力衰竭等。

第三部分 分类
10.脑梗死、脑出血、脑卒中、脑中风是一回事儿吗?

“脑卒中”又称“脑中风”,是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括出血性和缺血性卒中,也就是脑梗死和脑出血。脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑出血又称出血性卒中,是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。

简单的总结一下,脑卒中就是脑中风,而脑梗死和脑出血是其中两种类型。

11.从发病机制角度来说,脑梗死常见的分类有哪些?

根据脑梗死的发病机制,脑梗死常见的分类有以下几种,大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因明确型和不明原因型。其中以大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型最为多见。大动脉粥样硬化型脑梗死指的是因为脑血管动脉硬化,血管壁逐渐狭窄、反复形成血栓,导致血管闭塞,或者动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管等原因导致的脑梗死。心源性栓塞指因为有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病等疾病,导致心脏内的栓子随血流入脑,出现脑栓塞。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区以及脑干等部位。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的细小动脉,只引起很小范围脑组织的缺血坏死,即形成所谓的腔隙。

12.从发病部位来区分,脑梗死包括哪些种类?

根据发病部位,脑梗死可分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。全前循环梗死表现为三联征:(1)大脑较高级神经活动障碍,如意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等;(2)同向偏盲;(3)对侧三个部位(面、上肢与下肢)的运动和/或感觉障碍。部分前循环梗死有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较全前循环梗死局限。后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征:(1)同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性体征);(2)双侧感觉运动障碍;(3)双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损。腔隙性梗死是指基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶,表现为各种腔隙综合征。常见的有五种类型,一是纯运动性轻偏瘫:主要表现是面部和上下肢大概相同程度的偏瘫,但没有感觉和语言障碍,突然发病,数小时就会进展,多数不会出现眩晕,耳鸣等症状;二是纯感觉性卒中:主要表现是一侧面、手臂、腿麻木,但没有肢体无力、失语等症状;三是共济失调性轻偏瘫:常伴有小脑性共济失调,偏瘫情况下肢重于上肢,面瘫最轻,可伴椎体束征;四是构音障碍手笨拙综合征:主要表现为构音障碍、吞咽困难、指鼻试验不准、病变对侧中枢性面舌瘫、手无力和精细动作笨拙,轻度平衡障碍;五是感觉运动性卒中:一般以偏身感觉障碍起病,之后会出现轻偏瘫,即运动症状。

13.脑梗死和脑栓塞有什么区别?

脑梗死是指由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现的一种疾病。根据发病机制可以分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因明确型和不明原因型五大类。脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧支循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。可以看出,脑梗死包含了脑栓塞。

14.腔隙性脑梗死是脑梗死吗?

腔隙性脑梗死是脑梗死的一种特殊类型。是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。腔隙性脑梗死为直径0.2~15毫米的囊性病灶,呈多发性,小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后,可残留小囊腔。由于梗死灶很小,有时单纯影响运动纤维或感觉纤维,而出现纯运动性偏瘫,或者仅出现没有偏瘫的局部感觉障碍。但是,并不是所有发生的腔隙都会产生症状,只有累及重要神经通路或神经结构的腔隙才会有表现,否则也可以没有任何症状。

15.中医是怎么对脑梗死进行分类的?

脑梗死对应的中医病名为“中风”,中医认为,中风是因为血气上逆或紊乱,出现风、火、痰、瘀,造成气血逆乱而致脑络闭阻的疾病。中风分为“中经络”与“中脏腑”。两者根本区别在于有无神志改变:中经络一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂;中脏腑则出现突然昏仆,不省人事,伴有半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木等症。中经络者,病位较浅,病情较轻;中脏腑者,病位较深,病情较重。

第四部分 病因
16.导致脑梗死的原因有哪些?

根据脑梗死病因TOAST分型,临床常见引起脑梗死的原因主要包括(1)大动脉粥样硬化:长期高血压、高血脂引起动脉粥样硬化,导致脑血管内斑块形成。脑血管斑块使管腔狭窄、闭塞,引发局部脑组织低灌注、坏死;或血栓碎片脱落进一步堵塞远端小血管均可导致脑梗死。(2)心源性栓塞:心脏疾病包括心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病等均可导致心源性血栓形成、脱落,导致栓子堵塞于脑小血管。(3)小动脉闭塞:大脑半球或脑干深部的小穿支动脉,在高血压等各种疾病的基础上,发生管腔狭窄闭塞,形成小的梗死灶。(4)其他原因:包括夹层动脉瘤,凝血障碍性疾病,血管炎,结缔组织病及其他原因引起的脑梗死(5)原因不明型脑梗死:包括两种或多种病因或到目前为止未找到病因。

17.脑梗死常见有哪些危险因素?

目前最新指南《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》报告了临床脑梗高危人群筛查7项脑梗死危险因素:(1)高血压(2)高胆固醇血症(3)糖尿病前期和糖尿病(4)吸烟(5)睡眠呼吸暂停(6)高同型半胱氨酸血症(7)生活方式:在身体活动,饮酒,肥胖三方面列出相应危险因素并给予建议。

18.脑梗死的发生与季节有关吗?

有关系。脑梗死发病有明显的时间节律,一天中高发时间为早上4:00~10:00,一年中高发段在7~8月份及11月份至次年2月。夏季高温变化时发病率明显升高,一是在高温状态下,会使人产生烦躁、不安的情绪,还会导致人体血管扩张,血液循环增加心脏负担,容易导致心肌缺血和脑梗塞。二是影响睡眠质量,夏天昼长夜短,容易导致睡眠不足,还可能导致血压不稳定,危害人体心脑血管系统健康。三是夏季天气炎热,气压较低,所以空气中的含氧量会逐渐降低,而高温本身会导致出汗增多,从而使血液粘度增加。一旦血流不畅,还会导致心脑血管堵塞,诱发猝死。四是室内外温差大。突然从空调房进入室外,血管也会进入舒张状态。从高温环境进入空调房后,血管又会收缩。对于一些年纪较大的人来说,这个时候很容易造成脑梗死。秋冬季节由于气温骤降,容易诱发血管收缩、痉挛,血压容易升高或波动,是脑梗的高发季节。此外在秋冬季节,许多高血压、糖尿病患者多因寒冷气候减少室外活动时间,容易使血液粘稠度增加,诱发血管内斑块形成,加剧血管狭窄从而诱发脑梗。因此,建议相关危险因素暴露人群及中老年人群秋冬季适当进行户外运动并积极做好保暖工作,避免寒冷刺激,稳定血糖血压,预防秋冬季脑梗死的发生。

19.脑梗死的发生与年龄有关吗?

有关系。脑梗死好发于中老年人群。中老年人群由于衰老等因素,血管弹性降低,代谢功能减退,高血压、高血脂、心房颤动患病率增加,导致血栓形成与栓子脱落风险增加。此外,越来越多研究表明,脑梗死在青年人群中患病率逐渐增加。随着人们生活水平的提高,高糖高油饮食及缺乏体力活动在年轻人中越来越常见。脑梗死相关危险因素如高血压、高血脂、高血糖、冠心病在年轻人中发病率逐渐增高,间接导致了年轻人中脑梗死的发生。

20.情绪和脑梗死发生有什么关系?

脑梗死的发生是由于斑块脱落阻塞在脑血管中影响局部供血,这个过程和情绪也有紧密关系。长期的焦虑、紧张等不良情绪会持续造成交感神经兴奋。长期的交感神经兴奋可使血管内膜受损而引发慢性炎症,在炎症刺激下血管舒张和收缩都会受影响,血小板活跃,凝血功能加强增加血栓形成的可能性。突然的情绪剧烈起伏可能导致去甲肾上腺素的释放,使血管突然收缩,血液动力学改变,容易导致动脉斑块脱落进入血液中。同样,情绪剧烈变化时引起血压升高,血流速度加快,也可能促进血栓脱落进入脑血管。因此,保持乐观心态,避免情绪剧烈波动可有效预防脑梗死的发生。

21.“三高”与脑梗死发作有什么关系?

糖尿病、高血脂、高血压都是脑梗死发生的危险因素。糖尿病患者代谢出现障碍,血液内蓄积的物质会损伤血管壁促进斑块形成。其较高的血糖浓度使血液粘稠,血流速度减慢,形成血栓。此外,糖尿病患者的血流动力学的改变,血流剪切力的改变和炎症反应也导致了斑块形成。高血脂患者血脂过高,血液粘稠度增加,脂质在动脉血管壁上沉积,逐渐形成小斑块且缓慢增多、增大,逐渐堵塞血管,如果发生在脑部,就可能出现脑梗死。长期的血压升高使血管张力增大,损伤血管壁,影响血管弹力。血流动力学改变还会使血液撞击管壁,动脉内膜受损且发生炎性反应,从而使动脉硬化、管腔变窄、甚至出现斑块。长期的高血压,还有可能导致心房肥大,增加房颤的发生几率,进一步增加脑梗死发作的可能性。

22.高同型半胱氨酸血症会引起脑梗死吗?

高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病的独立危险因素。同型半胱氨酸在缺乏叶酸、维生素B6、维生素B12等因素时无法正常代谢。叶酸缺乏会降低血浆高密度脂蛋白并升高甘油三酯和低密度脂蛋白水平。血管中脂质增多时会沉积在血管壁上,减慢血流,加速斑块形成。而且,同型半胱氨酸的升高,还会对动脉血管内皮细胞造成损伤,血管内皮的炎症反应也会加速血栓的形成,在共同刺激之下,脑梗或许也会更快到来。

23.心脏病与脑梗死发作有什么关系?

冠心病和脑梗死有一些共同的危险因素,例如“三高”、长期吸烟饮酒等不健康的生活方式、不健康的饮食结构可能都会促进冠心病和脑梗死的发生发展,不过二者之间一般没有必然联系。对于心律失常(尤其是房颤)、心肌缺血、房间隔缺损或卵圆孔未闭、心脏瓣膜病的患者来说,更容易形成心脏血栓,脱落后可以栓塞脑部出现脑梗。

24.中医认为脑梗死的常见诱因有哪些?

引起脑梗死的诱因很多,具体而言因人而异。中医认为脑梗死的常见诱因包括:(1)不良生活习惯:如熬夜、过度劳累、吸烟、饮酒等,劳欲失节以致肾阴亏耗,水不涵木,肝气逆乱而发病;(2)精神因素:情绪激动、紧张、愤怒等,肝阳暴亢犯脑而致病;(3)高血压:肝阳上亢,气血直冲犯脑;(4)高血糖、高血脂:易生痰湿瘀浊,瘀阻脑脉而发病;(5)受寒:寒主收引,血脉拘急,脑脉通行不畅而为病。

25.中医认为脑梗死的关键内在因素是什么?

中医认为,脑梗死的关键内在因素可概括为风、火、痰、气、瘀、虚六端,此五者常互相影响、转化,或兼见或同病,如气虚与血瘀并存,气虚而无力帅血,导致血液留滞不行,血瘀脑脉而发中风;痰浊和瘀血互结,风痰入络,痰浊瘀血阻滞,瘀阻脑脉,则发中风;甚则阳极化风,风火相扇,气血逆乱,直冲犯脑,血溢脉外,神明不清,以致中风神昏。以上是中医对于脑梗死关键内在因素的认识。

26.中医认为何种体质更容易发生脑梗死?

中医认为以下体质更容易发生脑梗死:(1)痰湿质:痰湿阻滞经络,脑脉通行不畅而易于为病;(2)血瘀质:瘀血阻滞经脉,血行不畅,脑脉易于瘀阻而为病;(3)阴虚质:阴虚不能制阳,肝阳易亢而易为病;(4)气虚质:气虚不能摄血,血溢脉外,或气虚推动无力,经脉滞涩,痰瘀阻络而易于为病。

27.脑梗死是只有老年人得吗?

大部分脑梗死患者是老年病人,平均年龄是60岁左右,研究显示40岁以上,每增长五岁,脑梗死的发病情况可能会更增加一倍。但是年轻人甚至于儿童也有可能会得脑梗死,而且近年来青年人的卒中也是越来越多。

据统计,全世界每年有超过200万的年轻人患有脑梗死,在过去数十年中,青年卒中占全部卒中的比例增加了约40%-50%。青年患者缺血性脑卒中的病因复杂,危险因素多样化,常见的和可能原因主要有:①首先是生活习惯不好,生活不规律,长期熬夜,工作压力大、应酬多、或者是吸烟、饮酒、肥胖等均可导致早发性动脉粥样硬化。②其次,烟雾病、脑血管畸形、颈动脉夹层、肌纤维发育不良、心脏系统疾患(如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、卵圆孔未闭、心脏粘液瘤、心律失常等)、药物滥用等均可以导致青年卒中。③另外,血液成分导致凝血机制异常(如抗磷脂综合征、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏症等),自身免疫病(系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征等)、感染(如梅毒、带状疱疹、艾滋病等)均引起血管壁炎症改变,同时育龄期妇女口服避孕药、妊娠期及产褥期均容易高凝致使血栓形成,近年来也越来越被密切关注。

28.颈动脉检查发现有斑块,危险吗?

动脉粥样硬化斑块定义为颈动脉内膜中层厚度(IMT)值≥1.5mm,一项来自中国慢性病的前瞻性研究表明,近1/3中国成人存在颈动脉斑块。多种危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱血症、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征等与颈动脉斑块的存在有显著相关性。颈动脉斑块使老年人脑梗死风险增加约1.5倍。治疗上,对于无缺血性脑卒中症状的颈动脉斑块患者,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在1.8mmol/L以下。(Ⅰ级推荐,B类证据)。

29.房颤的人为什么会得脑梗死?

房颤时规则有序的心房电活动消失,代之以快速无序的颤动波,使得心房泵血功能恶化或丧失,心房内的血液流动减慢并出现涡流,容易形成心房附壁血栓。

当血栓脱落时,随血液循环到达左心室,左心室在收缩期将血栓射向主动脉,主动脉弓分为头臂干和左颈总动脉,头臂干又分为右颈总动脉和右锁骨下动脉,而左右颈总动脉均通向大脑,因此心房内的血栓可随着血流到达脑部,脑部动脉血管越分越细,血栓随血流到达不能前进的动脉引起堵塞,从而引起脑梗死,其病死率、致残率、致死性往往更高。

30.脑血管狭窄就一定得脑梗死吗?

脑血管狭窄不一定会得脑梗死。脑血管狭窄只是有管腔的狭窄,但是血管是通畅的,并没有完全堵塞,可能会引起脑血管的缺血事件发生,但不一定是脑梗死。而且人体的脑血管有很大的贮备能力,存在复杂的调节机制。当一些脑血管逐渐出现狭窄了,另外一些脑血管就会出现代偿,比如颅底Willis环、软膜支、新生血管的代偿等,这些代偿能力既有先天的解剖基础,也有后天的血管重塑,甚至有些血管狭窄的患者完全没有缺血的症状。当然这种满足的可能是血供的基本需求,而血管本身的贮备力是下降的,当狭窄继续加重时到堵塞并形成了血栓,导致脑血流中断,并未建立充分的侧支循环,部分脑组织缺血缺氧坏死,则会导致脑梗死。

第五部分 发病机制
31.脑梗死是怎么发生的?

脑梗死即各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。具体而言,脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄,引起脑血栓或脑栓塞形成,从而引起脑梗死,或近端大血管严重狭窄加上血压下降,导致局部脑组织低灌注,而出现缺血坏死,导致脑梗死的发生。

32.脑梗死与脑出血有什么区别?

脑梗死和脑出血在病因、症状、影像学表现、治疗上都有区别。脑梗死是脑血管动脉粥样硬化导致血管闭塞、房颤血栓脱落等原因导致病变血管突然不能供血,导致相应的脑组织发生梗死性病变。脑出血是各种原因导致的脑血管破裂出血,比如脑动脉瘤、高血压脑病等,出血导致相应的脑组织受压迫。脑梗死和脑出血最常见的原因是动脉粥样硬化,其次是高血压伴发的动脉病变。脑梗死一般表现为脑组织支配区域的瘫痪、无力及感觉异常等表现,脑出血还会表现出恶心、呕吐、头痛等颅高压的表现。脑梗死头颅CT表现为低密度,而脑出血在头颅CT上表现为高密度,从而做出诊断及鉴别诊断。脑梗死主要是改善循环、扩血管、抗血小板聚集抗凝治疗,脑出血则是止血、降颅压及针对病因的治疗。

33.为什么脑梗死会复发?

脑梗死的复发存在多种原因,主要有以下几个方面。首先,是中断药物治疗,大部分脑梗塞发生的病理基础是脑动脉粥样硬化,未规律服用药物的情况下,脑血栓仍然可能重新形成。其次,诸多不良的生活习惯,如劳累过度、嗜烟、酗酒、高脂肪高热量饮食,以及不良的情绪,如暴怒或忧郁等,均可导致脑血栓的形成,使脑梗死复发。另外,受寒不仅可以导致小血管收缩,还可引起血液粘稠度增加,同样容易诱发脑梗塞。最后,剧烈呕吐和腹泻引起的脱水可使血液粘稠度增高,促使脑梗死复发。

34.为什么脑梗死会留下后遗症?

现代医学认为,脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变,和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变,由两种病变共同作用形成的血栓堵塞脑动脉,导致脑局部的血流中断、脑组织缺血缺氧坏死、神经功能受损。在未能得到及时救治的情况下,细胞坏死和神经功能受损可能是无法逆转的,于此就会产生脑梗死后遗症。如果影响到运动神经系统,就会出现偏瘫、肢体障碍等;如果影响到语言中枢神经,就会导致语言障碍甚至失语等。中医认为,脑梗死多由风火痰瘀之邪留滞经络或上冲于脑,急性期经过积极治疗,神智渐清,痰火渐平,风退瘀除,但邪气留连,气血运行不畅,则会遗留病证,需要进行积极的康复治疗和训练。

35.为什么脑梗死会致死?

大多数情况下,脑梗死患者的存活率还是很高的。脑梗死导致患者死亡的原因,多数由于未能接受及时的治疗、大面积脑梗死或脑重要部位梗死,脑内缺血的情况严重,就可能会导致患者死亡。另外,脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症,如吸入性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等可明显增加患者不良预后甚至死亡的风险。

36.中医认为脑梗死的主要原因是什么?

中医多将脑梗死归为“中风”范畴,认为主要因内伤积损、情志过极、饮食不节、劳欲过度等,导致肝阳暴亢,或痰热内生,或气虚痰湿,引起内风旋动,气血逆乱,横窜经脉,直冲犯脑,导致血瘀脑脉或血溢脉外。由此可见,中医认为脑梗死的主要原因,多为年老体弱、久病、暴怒、过度饮酒或多吃辛辣油腻食物、劳累过度等。

第六部分 诊断与鉴别诊断
37.脑梗死为什么会出现头晕、头痛?

头晕和头痛是许多疾病的信号,脑梗死也不例外。脑梗死患者发病时出现头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛,有部分患者头晕时伴有出现恶心、呕吐的症状。在脑梗死的过程中,重要的组织或神经会缺乏血液供应导致其功能障碍,是导致脑梗死相关头晕、头痛的机制之一。头晕、头痛为后循环脑梗死中常见的临床症状,发生率高。如脑干的延髓外侧、桥脑发生梗死,病灶多累及前庭神经下核和内侧核,表现为恶心呕吐、眩晕和平衡障碍;如梗死灶靠近脑皮层累及到脑膜或大血管受到水肿挤压、牵拉,三叉神经末梢受到刺激则产生头痛。

38.脑梗死为什么会出现肢体麻木?

脑梗死的发病率和致残率较高,其中约65%的病人出现感觉功能障碍,约50%的偏瘫病人存在不同程度的感觉障碍,肢体麻木是常见感觉障碍之一。临床普遍认为脑梗死的肢体感觉障碍的主要原因是由于正常的感觉传导通路受到一定的破坏。由于脑损伤的部位和程度不同,表现出的感觉障碍也各具特点。(1)丘脑受损:各种感觉传导束都会在丘脑内更换神经元后,才能投射到大脑皮层的一定部位,所以丘脑是皮层下感觉中枢。若一侧丘脑由于脑卒中发生损伤,可导致患者对侧肢体麻木及疼痛不适,病情相对较重,治疗时间相对较长,预后较差;(2)大脑中央后回受损:即大脑皮层感觉中枢发生梗死或出血损害,也会出现肢体麻木;(3)基底节受损:由于大脑中动脉的深穿支闭塞引起,主要是包括尾状核、豆状核以及杏仁核附近发生的脑梗死,最常见的症状为三偏征,即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍(主要表现为肢体麻木)以及对侧同向性偏盲。

39.急性脑梗死为什么做完CT又要做核磁?

当患者出现急性神经功能缺损的症状时,神经内科医生会通过脑卒中绿色通道为患者开具头部CT检查。头部CT的优点是快捷、方便、无创,对于新鲜出血敏感性高,是诊断脑出血的金标准。通过及时的头部CT检查可初步排查是否为出血性卒中,以确定下一步治疗的方案。

但是由于头部CT对于急性期脑缺血病灶并不敏感,对于后循环的中脑、脑桥、延髓、小脑等也显示欠佳。因此在住院期间尚需患者配合完成头颅核磁检查。而磁共振对发病数小时内急性期脑梗死能够清晰显示病灶,尤其扩散加权成像术(Diffusion Weighted Imaging DWI),在超急性期就可以清晰显示梗死病灶。

40.脑血管病、脑血栓形成、脑栓塞、脑卒中有什么区别?

脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变,从而引起颅内血液循环障碍,脑组织受损的一组疾病,通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型,由于脑动脉粥样硬化等原因导致血管壁病变的基础上,血管管腔狭窄、闭塞或有血栓形成,造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死,引起相应的一系列神经系统症状和体征。多见于老年人,常在安静状态或睡眠中发病,症状常在数小时或数天达高峰,约1/3患者在发病前有反复出现的TIA(短暂性脑缺血发作)症状。脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体、液体、气体等栓子阻塞而引起,如心脏的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞或空气等,发病在脑内,病根却在脑外。多见于青壮年,发病前常有剧烈运动和情绪激动病史,起病急骤,数秒钟或数分钟症状便达高峰,发病前多无前驱症状。脑卒中属于中医诊断名词,有时亦称为中风,这两个名词都体现了这类疾病发病迅速、来势凶猛,所以称之为“卒中”(“卒”同“猝”,迅速之意)、“中风”(像风一样忽然而至,表示迅速),这两个名词代表的均是急性脑血管病,同样分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中是中医诊断名,相当于西医的脑血管病,包括脑梗死和脑出血,脑血栓形成、脑栓塞是脑梗死的两种类型。

41.脑梗死常见的临床症状有哪些?

脑梗死常见的临床症状包括突发言语不清、口齿歪斜、偏身麻木、偏身无力、视物不清、视物成双、吞咽困难、进食饮水返呛、行走不稳等等,严重的大面积脑梗死或基底动脉血栓时病情严重,患者往往表现为猝然昏倒、不省人事,甚至脑疝形成,最终导致死亡。

42.脑梗死的预警信号有哪些?

大多数脑梗死的患者在发作前都有一些预警信号,表现为言语不利、肢体无力、肢体麻木、口眼歪斜、流口水、眼前发黑、视物成双、头晕、恶心、呕吐、走路跑偏、吞咽困难、饮水呛咳等,大多数患者的症状持续时间为5-15分钟不等,不超过1小时,在24小时内完全恢复,颅脑CT检查为正常,往往被人们忽略或者有人抱有侥幸心理感觉会挺过去。

43.脑梗死为什么会出现言语不清?

脑梗死出现的语言不清是由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等,产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍,即构音障碍。构音障碍最显著的特点是发音的清晰度受损,脑梗死后出现舌瘫或口面部肌肉瘫痪与障碍的发生有直接关系。引起构音障碍的损伤位置分布于皮层至脑干,大多数梗死灶位于幕上,其次为脑干和小脑。

44.脑梗死常用的筛查、检查有哪些?

脑梗死常用的筛查、检查总体可分为二大类。第一类为以血液学检查为主要的实验室检查。①血生化、同型半胱氨酸、血液流变学或凝血指标、花生四烯酸(arachidonicac acid,AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)抑制率等测定。脑梗死患者多合并多种危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症等等,需要监测患者血生化了解患者肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等了解患者的基本情况。血液流变学或凝血指标等是了解患者的全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原等,是否为高凝状态以及抗凝药物是否达标。监测AA和ADP抑制率了解患者抗血小板聚集药物的治疗效果。第二类为影像学检查:①头颅CT扫描:头颅CT是临床是最常用的影像学检查手段,它对于早期脑梗死和脑出血的识别非常重要,但需要注意的是脑梗死在发病24小时内一般无影像学改变,24小时后梗死区域出现低密度灶,同时,头颅CT对小脑和脑干病变及小灶梗死显示不佳。②头颅磁共振MRI:与CT相比,MRI无X线的辐射效应,且图像层次清楚,分辨率高。发病数小时后即可清晰显示新发梗死灶。但其是价格昂贵,成像时间长,安装心脏起搏器等的患者不宜使用。③彩色多普勒超声检查:脑血管超声波检查简单、安全、实用,对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧支循环建立的程度很有帮助。④头颈CTA检查或数字减影血管造影(DSA):均为有创性检查,可清晰直观显示颅内外大血管的情况,酌情进行介入动脉取栓治疗,对动脉瘤、动-静脉畸形、烟雾病、纤维肌性发育不良等的诊断具有重要意义。

45.脑血管检查正常,就不会得脑梗死?

脑梗死的病因很多,血管因素只是脑梗死发病的原因之一。研究表明,20%的急性脑梗死患者合并心房颤动、感染性心内膜炎、心瓣膜病、心房粘液瘤、心肌梗死、先天性心脏病等等,其栓子源自心脏,与血管毫无关系。其次,肿瘤、药物滥用、抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏症、口服避孕药、妊娠、产褥期等多种病因引起的血液高凝状态均可以导致脑梗死,与血管无关。所以脑血管筛查正常,并不意味着你不会患脑血管病。

第七部分 治疗
46.什么是脑血管病绿色通道?

脑血管病,特别是急性脑梗死的有效急救时间在医学上称之为“急救黄金时间”,为抢夺这个“黄金时间”,各大医院组织急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科等多科室组成绿色通道。绿色通道所有的医护人员均经过脑血管病急救培训,24小时待命,以保证在最短时间内采取有效救治措施。符合静脉溶栓者一般60分钟内溶栓药物进入患者体内;符合大血管病变的患者,脑血管病介入组随时待命给予患者动脉溶栓、支架植入等操作,其后进入卒中单元进行全流程管理。

47.得了脑梗死应该怎么办?

在脑梗死发生的时候,时间就是脑细胞,时间窗内越早治疗效果越好。因此发现或者怀疑发生了脑梗死,不要犹豫,赶快拨打120急救电话。

目前医学上已经可以在6小时内对急性脑梗死患者进行有效溶栓治疗,一般4.5个小时内,我们可以使用阿替普酶;在6小时内的患者可以采用尿激酶进行静脉溶栓。同时,绿色通道的专业大夫会在专业评估后对部分在24小时内的脑梗死患者进行动脉取栓治疗,静脉溶栓和动脉取栓可以显著改善患者的临床预后,甚至能让部分患者完全恢复正常。如果患者确实是已经错过时间窗的,我们仍可以进行药物治疗,包括抗血小板聚集、降脂稳定斑块、促进侧支循环、抗氧自由基等的一些治疗。

48.得了脑梗死能吃安宫牛黄丸吗?

安宫牛黄丸是祖先留给我们的宝贵财富,具有清热解毒、镇惊开窍的作用。在其使用中要讲究辨证论治,如果患者是脑梗死的急性期,表现为高热、神昏、谵语、面红目赤、口气臭秽、舌红苔黄、大便秘结、小便短赤等一派热象实证,我们建议可以服用安宫牛黄丸,对降低中枢性高热、醒脑开窍都有一定作用。但若对于四肢厥冷、面色苍白、二便失禁的虚证患者反而可能事得其反。

另外,我们发现很多患者将安宫牛黄丸作为预防中风的保健药物长期服用,忽略辩证,盲目用药,不仅起不到预防的效果,甚至会起到伤害机体正气的相反作用。所以,我们并不建议脑梗死患者在平时将安宫牛黄丸当做养生保健药品来使用。

49.脑梗死患者需要每年都输液吗?

对于脑梗死患者来说,没有症状去进行输液意义是不大的,也不能起到很好的预防脑血管疾病复发的作用。

因为假如脑血管已经狭窄或闭塞,输液是无论如何也通不开的。何况,大多数病人并没有血管狭窄,只是听信“输液预防脑梗死”的传言,而定期去输液。这种预防性输液的有效性目前尚没有得到科学、严谨的临床验证。另外,输液是直接静脉给药,虽然严格的无菌操作可以减少感染,但一些小诊所在消毒预防感染方面有待提高。一旦出现输液反应(如发热、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等)也无救治条件。而且输液过程中,进入血管内的杂物也可能导致血管内皮损伤,损伤之处可导致脂质沉积,造成动脉粥样硬化。

如果患者是脑血管病的高危人群,有明显的动脉粥样硬化,建议还是控制好危险因素,如血压、血糖、血脂、体重等,畅情志、戒烟限酒、锻炼身体,必要时可以服用抗血小板聚集的药物、他汀类的药物进行二级预防。总之,输液预防脑梗死没有科学依据。

50.脑梗死可以完全治愈吗?

根据脑梗死的程度、治疗的及时与否、康复治疗效果等,脑梗死的治愈程度不同。部分因小动脉闭塞引起的腔隙性脑梗死的患者,其受损脑组织面积较小,临床症状体征较轻,一般没有意识障碍以及颅内高压所致的神经压迫性症状。这部分患者经过及时的治疗后可得到治愈。而大动脉粥样硬化性脑梗死患者,其易引起大面积脑组织缺血、缺氧性坏死,进而出现意识障碍、偏瘫等症状。严重的大面积脑梗死继发脑水肿时,可导致脑疝,甚至死亡。其治疗康复后完全治愈可能性相对较小。急诊溶栓等治疗有严格的时间窗,及早就诊治疗可挽救脑组织的坏死,提高治愈的可能性。脑梗死的后遗症如肢体功能丧失、言语不利等可通过康复治疗进行锻炼恢复,进而改善生活质量。

51.得了一次脑梗死需要终身服药吗?

患脑梗后是否需要终身服药,取决于患者这次患病的原因。如果患者是因为高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常-心房纤颤等原因引起的脑梗病因,那么可能需要终身服用降血压、降血糖、降血脂、抗凝药等药物。如果没有找到明确危险因素,那么经过治疗,又没有遗留明显后遗症的话,平时做好二级预防或者根据医嘱定期服药调药即可。

52.需重点监测的脑梗死并发症有哪些?

脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症,需要重点监测并预防的有以下几个:(1)肺部感染:长期卧床的患者可能会出现坠积性肺炎,也可能因为饮食呛咳,食物误入气管而导致吸入性肺炎。(2)褥疮:严重的脑梗死,治疗效果欠佳,患者翻身不便,活动困难,使接触褥面的皮肤出现溃烂,甚至继发全身感染。(3)下肢静脉血栓形成:因为活动量减少,容易在下肢深静脉形成血栓,一旦脱落会出现肺栓塞,甚至死亡。(4)上消化道出血:也就是应激性溃疡导致的,与颅内病变直接相关。此外,还有尿路感染、肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等。对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中关键的环节。

53.脑梗死后情绪障碍应该怎么办?

(1)筛查和评估。脑梗死患者应注意脑梗死后情绪障碍,在患者的全面评价中应涵盖心理史,包括患者病前的性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持等情况。可使用量表为脑梗死患者进行情绪障碍筛查和评估。在脑卒中后的2周内应开始情绪障碍筛查,并建议筛查时间覆盖脑梗死的急性期和恢复期。(2)早期治疗。焦虑或抑郁的早期有效治疗非常重要,可能对康复转归产生积极的影响。在发病初期,对患者和家属应进行脑梗死后焦虑或抑郁的流行病学和治疗方面的教育,早期开展基于各种护理模式的持续沟通可以减轻脑梗死后抑郁的发生。在确认无禁忌证的情况下,诊断为脑梗死后焦虑或抑郁患者的药物治疗推荐首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类等抗焦虑或抑郁药,并密切监测以确定其治疗效果。(3)辅助治疗。脑梗死后焦虑或抑郁患者均应接受心理支持治疗,可考虑药物治疗联合心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。可使用认知行为治疗、生物反馈治疗、经颅直流电刺激(tDCS)、重复性经颅磁刺激(rTMS)、文娱治疗、运动治疗等改善抑郁。(4)精神科干预。对于情感障碍造成的持续困扰或残疾状态恶化,应为脑梗死患者提供专业的精神科或心理科医师会诊。诊断患有中度至重度焦虑或抑郁的患者应被转介到精神卫生专科医院进行评价和治疗。

54.脑梗死后吞咽困难应该怎么办?

吞咽困难是脑梗死后一种常见的并发症,可引起误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症,甚至恶化疾病的转归,增加病死率和致残率。脑梗死患者在入院24小时内进食或饮水前应常规进行吞咽困难筛查。脑梗死患者是营养不良的高危群体,应进行营养风险筛查,必要时每周进行重复筛查,监测是否具有营养风险。并根据营养筛查结果,进一步请营养师给予全面营养评估并制订营养支持方案。护士应根据患者吞咽功能、营养状态和医师、治疗师、营养师的建议,为患者选择不同的进食途径,包括持续置管注食、间歇置管注食、治疗性经口进食,并给予相应的护理,包括食物的选择和调配、代偿性方法、误吸防护、口腔清洁、健康教育等。

55.脑梗死后经常打嗝怎么办?

脑梗死后患者常出现打嗝(呃逆),往往会影响患者正常休息和睡眠,甚至会影响患者食欲,使患者产生心理负担。脑梗死后患者出现打嗝的原因主要有以下几方面:(1)脑干梗死;(2)颅内压增高;(3)迷走神经兴奋;(4)胃胀气;(5)肺部感染、神经功能紊乱、电解质紊乱等。

除针对呃逆的不同病因治疗外,可进行以下治疗:(1)药物治疗:①胃复安10~20mg肌注或5~10mg口服;②盐酸氯丙嗪5mg肌肉注射;③苯妥英钠,250~300mg口服或肌肉注射,每日3次。(2)针灸治疗。选用穴位有:内关、合谷、中脘、膈俞、足三里、三阴交等。(3)心理治疗:使用心理暗示疗法、音乐疗法等,同时鼓励患者多与家属沟通,谈论患者感兴趣的话题,分散其注意力。

56.脑梗死后尿便障碍应该怎么办?

各种脑梗死相关性损害可引起膀胱和/或直肠功能障碍。因此患者的排泄障碍不仅会导致感染,增加患者的住院时间、住院费用,还会影响到患者的转归。

排尿障碍主要包括尿频、尿急、尿失禁与尿潴留,其中脑梗死后持续存在尿失禁是预后的不良指标之一。(1)尿失禁患者应避免进行留置导尿。患者可以使用按时或预订时间的排尿计划、膀胱再训练和抗胆碱能药。如果无法控制尿失禁,可使用防泄漏辅助器具,如集尿器、纸尿裤等。(2)尿潴留患者可给予留置尿管,但时间最好不超过1周,然后改为间歇性清洁导尿和膀胱训练,待患者恢复自行排尿后再根据残余尿量制订相应的治疗措施。其次测定膀胱残余尿,排尿时可在耻骨上施压加强排尿,必要时可间歇性导尿或留置导尿。留置导尿管期间,建议每天早晚冲洗会阴,按时更换尿管和尿袋。建议联合康复治疗师进行针灸,可有效改善脑梗死后尿潴留。(3)脑梗死后患者,应根据病情稳定程度,早期拔除导尿管来预防患者导尿管相关性感染的发生,可采用间歇性导尿、外部导尿、失禁裤来替代留置导尿管的方式。对于导尿的患者,应多饮水多排尿,加强对外阴部的护理,建议采用温水进行清洁式会阴擦洗;对于发生导尿管相关性尿路感染的患者,应考虑拔除尿管,而不是局部或全身使用抗菌药。

排便障碍即指脑梗死后发生的便秘、粪便嵌塞或大便失禁。(1)对于便秘的患者,首先应进行评估:以排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘。其次可通过饮食改善便秘:患者应增加水和膳食纤维的摄入,建议高纤维素饮食,加快胃肠通过时间。同时应执行肠道训练计划:按时排便、提供充足的排便时间、使用舒适的排便体位、改善排便环境等。另外可使用辅助用药:如大便软化剂、肠蠕动刺激剂或缓泻剂等。还可配合适当运动、腹部按摩等帮助排便、排气。(2)对于大便失禁的患者,可通过饮食调整,改善症状:通过增加从结肠吸收水分的饮食,如谷类食物、苹果、香蕉等高纤维素食物减少大便次数。同时注意会阴部皮肤的护理:进行会阴部皮肤清洁、应用皮肤保护剂等。还可使用辅助器具:如一次性尿垫、布类、纸尿裤、卫生棉条等吸收型产品,一次性肛门造口袋等收集型产品,肛管等引流收集装置。如出现粪便嵌塞情况,①可以使用药物,乳果糖口服溶液药物、复方聚乙二醇电解质散等,润滑肠道,稀释粪便,从而有助于粪便的排出;②可采用灌肠,用导管将开塞露注入到肠道内,停留片刻,可以达到软化粪便的作用,同时刺激肠道蠕动,促使嵌塞的粪便排出体外;③可人工取便,如粪便嵌塞在直肠下端或肠道蠕动功能不良,经上述措施不能促进排便,一般需要由专业医务人员,带上无菌手套,并且对手套涂抹润滑剂,然后进入肛门取出粪便。

57.脑梗死后如何预防跌倒?

脑梗死住院患者需要进行跌倒风险的筛查和评估,同时提供正式的跌倒预防方案。(1)对患者评估测试。对于具备步行功能的患者应考虑进行标准化平衡测试和步行速度测试。如果患者之前有跌倒史,则应详细分析跌倒时周围环境的危险因素,从而对既往的跌倒预防计划做出修正和改良。(2)正确使用辅助工具和移动方法。患者、家属及看护者应正确使用步态辅助器具、鞋子、转移工具、轮椅,同时应正确掌握安全转移和移动患者的方法。(3)平衡训练。对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒的脑梗死患者应提供平衡训练计划。如需要改善平衡功能,应遵医嘱安装辅助装置或矫形器。出院后进入社区生活的患者也要参加包含平衡训练的锻炼项目以减少跌倒风险。脑梗死患者可进行太极拳锻炼以预防跌倒。(4)对生活环境进行评估。为脑梗死患者及其看护者提供旨在减少跌倒的家庭和生活环境改进方面的建议。

58.脑梗死卧床的患者如何预防便秘?

脑梗死后患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动、吞咽不能、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症状、缺乏移动能力以及认知缺陷,这些都可能引起便秘。预防措施如下:(1)饮食控制:高蛋白质、高维生素、高膳食纤维的食物食用,嘱患者多食用蔬菜、水果、粗粮,少食多餐,缓慢进食,促进排便。(2)练习:应指导患者练习床上排便,耐心对其进行引导,缓解紧张感,使其能够顺利排便,减轻便秘症状。同时建立良好的排便习惯:结肠活动在晨起和餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便。(3)辅助用药:可使用大便软化剂、肠蠕动刺激剂或缓泻剂等。(4)按摩:可围绕脐周为患者顺时针按摩腹部,10min/次,3次/d,促进胃肠道蠕动,促进排便。(5)早期下床:长期卧床容易导致胃肠道蠕动减缓,从而诱发便秘。应积极辅助患者进行肢体功能训练,确保患者能够及早下床,减少便秘的发生。

59.脑梗死卧床的患者如何预防下肢静脉血栓?

所有脑梗死患者均应评价其下肢深静脉血栓发生的风险。患者在急性期和康复住院期间或活动能力恢复前应使用预防剂量肝素皮下注射,使用预防剂量低分子肝素预防效果优于预防剂量的普通肝素。应注意使用肝素后引起的血小板减少症,在使用7~10天后要进行血小板计数检查。阿司匹林预防血栓的作用要弱于低分子肝素抗凝,对于不能应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓的患者,可以考虑使用阿司匹林。在无禁忌证的脑梗死卧床患者中,除了常规药物治疗外,建议间歇气动加压以降低深静脉血栓形成的风险。对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者,可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器。

60.脑梗死鼻饲患者应该如何护理?

脑梗死后出现意识障碍、吞咽障碍等症状,多数患者因而不能由口进食,进而采用鼻饲营养。鼻饲患者的护理如下:(1)体位:给予患者鼻饲时将床头抬高30-45°,进食后 30-60min 后再将床头放下。(2)营养液输注。营养液用量宜小,每次100ml左右,浓度由低到高。用药时应先将药片研碎,溶解后再灌入。每次喂食后要用 50ml 温开水冲洗胃管,防止堵塞。一般鼻饲营养液较为合适的输注温度在 37°C ~40°C,可明显降低腹泻的发生率。(3)观察记录。每隔 4h 观察患者鼻饲管位置一次,并详细记录,进行胃肠功能的评估,监测胃残余量,如胃内容物大于 100ml 时暂停鼻饲,并监测胃肠功能情况,观察肠鸣音。(4)排痰:痰多者鼻饲前为患者翻身叩背,吸清呼吸道内分泌物。鼻饲后减少患者咳嗽,避免在鼻饲后 30min 内进行深部吸痰,以免发生刺激性剧烈咳嗽引起食物反流而致误吸。(5)误吸预防处理。鼻饲过程中,要防止脱管堵管。如发生误吸,应立即停止鼻饲,取右侧位,将头部放低,吸出气道内异物并抽吸胃内容物, 以防进一步返流而引起更加严重的后果。

61.脑梗死手术支架的种类有哪些,应该如何选择?

潜在的粥样硬化斑块可能是闭塞性血栓的来源,支架置入可能有助于防止再通成功后再次血栓形成。没有潜在的动脉粥样硬化狭窄,支架放置也可以把血栓挤到血管壁,并立即恢复血流。目前根据血管支架在血管内展开的方式,可分为自膨式支架和球囊扩张式支架两种。

首先尝试溶栓药物输注和(或)机械取栓术。这些方法如果无法再通血管,通过血管造影图像测量闭塞动脉的近侧段直径,以确定选择合适大小的支架。自膨式支架的尺寸不要超过所测量的血管直径。球囊扩张型支架一定要小于血管直径。支架应尽可能覆盖整个血栓形成节段。在路径图导引下推进球囊扩张支架到达闭塞位置后,以正常压力非常缓慢扩张。如果使用的是自膨式支架,远端要刚好超出闭塞位置,并缓慢地释放。

62.保健品可以预防和治疗脑梗死吗?

保健品是食品的一个种类,具有一般食品的共性,能调节人体的机能,适用于特定的人群食用,但不以治疗疾病为目的。对脑梗死的危险因素如糖尿病、高血脂、高血压等可在服用相应药物治疗的基础上,使用保健品以辅助降血糖、降血脂、降血压等调节生理功能。但没有明确的证据表明保健品有预防疾病的作用。脑梗死发生后应及时就医,在医生指导下进行治疗康复,保健品没有治疗疾病作用。

63.血脂不高还需要服用降脂药物吗?

目前我国脑梗死病因主要以大动脉粥样硬化型为主。在动脉粥样硬化的发生发展过程中,血脂中的低密度脂蛋白(LDL-C)升高是最关键的因素之一,其在普通人群中的参考值为:<3.37mmol/L。存在吸烟、酗酒、糖尿病、收缩压等危险因素的人群应重视血脂管理,在医生指导下规律服用降脂药物,以控制大动脉粥样硬化的发展,降低脑梗死发生风险。在脑梗死后应及时进行血脂评估,指导二级预防治疗。对患者进行评估,若有以下情况之一(①既往脑卒中史;②颅内/外动脉狭窄;③颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后;④冠心病;⑤外周动脉疾病;⑥糖尿病),则判定为超高危患者,其LDL-C需控制在1.4mmol/L以下。若没有合并其他情况,则判定为极高危患者,其LDL-C需控制在1.8mmol/L以下。建议脑梗死患者尽早启动中高强度他汀类药物治疗,4周后随访复查血脂,若LDL-C不达标,则应强化当前治疗,进一步与其他降脂药物联合治疗,之后每3个月再次随访复查血脂,检验LDL-C是否达标;LDL-C达标后每6个月随访复查1次血脂。

64.脑血管狭窄患者应该怎么办?

脑血管供给着头部生命活动所需血液,可以说是人的命脉。一旦发生狭窄,就会导致头部血供不足,甚至造成严重后果。内科药物治疗、支架介入和颈动脉内膜剥脱术,是目前治疗治疗脑动脉狭窄的主要手段。

对于无症状的血管狭窄患者,我们建议口服药物治疗。主要针对脑血管狭窄的危险因素进行管理,包括降压、降糖、降脂、抗血小板聚集等,另外,运动、减重、戒烟限酒等生活方式的干预也必不可少。

对于有症状的血管狭窄患者(颈动脉狭窄程度50%以上,颅内动脉狭窄70%以上),需要在严格评估下选择安装支架或颈动脉狭窄内膜剥脱术,术后建议继续口服抗板、降脂类药物并控制危险因素,定期通过血管超声或头颈CTA随访监测手术情况。

65.脑血管有支架可以做核磁共振吗?

脑血管支架的种类根据材质的不同,分为金属和非金属支架,目前金属支架是临床应用的主要支架,材质包括镍钛记忆合金、医用不锈钢和金属钽丝等。非金属支架,主要是可降解的生物材料。MRI设备产生强磁场,需特别注意患者检查的安全性。如患者体内有金属性(铁磁性)植入物,如金属支架等,需咨询手术医师和影像科医师。否则不但影响图像质量,且有可能导致严重人身伤害。

66.合并脑血管狭窄,血压的目标值是多少?

脑梗死后血压控制目标通常分为两个期,具体如下:

(1)若急性脑梗死后,还需溶栓治疗,血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg;(2)若为脑梗死后稳定期,可将血压逐渐降到140/90mmHg以下,下降幅度及用药需观察患者状态。对于脑梗死患者,需明确是否有部分血管狭窄,如颅内动脉、颅外段颈动脉是否有狭窄。如有狭窄,虽在稳定期时血压<140/90mmHg,还需观察是否有头晕症状,或再发脑梗情况的发生。若血压降得过低,出现头晕的症状,还需有保底血压,不能使血压下降过快或过低,至少不能<120/70mmHg。对于部分年龄较大的老年人,还需适当放宽标准,如高压在140-150mmHg的范围内。

67.按时服用药物,为何斑块和血管狭窄依然在加重?

斑块形成和血管狭窄多由动脉粥样硬化造成。但动脉粥样硬化的病因尚未完全确定,现认为与多种危险因素作用于不同环节有关。主要的危险因素如下:(1)年龄、性别:临床上多见于40岁以上的中老年人,49岁以后进展较快。女性在绝经期后发病率迅速增加;(2)血脂异常:脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。目前最肯定的是LDL-C的致动脉粥样硬化作用。脂蛋白(a )[ Lp( a) ]增高也可能是独立的危险因素;(3)高血压:高血压病人动脉粥样硬化发病率明显增高;(4)吸烟:与不吸烟者比较,吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素;(5)糖尿病:糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症,如再伴有高血压,则动脉粥样硬化的发病率明显增高;(6)肥胖:超过标准体重20%或BMI> 24kg /m2者称肥胖症。肥胖可导致血浆甘油三醋及胆固醇水平的增高,并常伴发高血压或糖尿病;(7)家族史:常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。

以上危险因素中可经药物控制的有血脂异常、高血压、糖尿病等,其余危险因素与生活方式、遗传等相关,故单独服用药物并不能完全避免斑块形成和血管狭窄的进展。

68.静脉溶栓、动脉取栓适合哪些人群?

静脉溶栓、动脉取栓治疗是恢复急性脑梗死患者血流最重要的措施,能明显改善患者的预后。

其中,静脉溶栓适应症人群如下:①有脑梗死导致的神经功能缺损症状;②症状出现<6h;③年龄≥18岁;④患者或家属签署知情同意书。动脉取栓适应证人群如下:①急性脑梗死前患者基本生活能自理:改良Rankin评分0~1分;②影像学检查发现颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉M1段、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等大血管闭塞;③年龄≥18岁;④美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)≥6分;⑤严格的影像学检查发现存在缺血但尚未完全梗死组织区域(CT引导下灌注扫描上颅内容血量CBV和脑血流量CBF的不匹配);⑥患者或家属签署知情同意书。

69.所有的血栓都可以取出来吗?

急性血栓是可以通过手术治疗方法取出,慢性的血管闭塞里面的血栓是不能够取出的。

动脉取栓治疗是一种介入手术治疗,就是利用介入的方法,通过一些特殊的装置,把堵塞的栓子直接拉出来,这样脑组织重新得到血液供应,能显著提高大血管闭塞的再通率,患者症状得到缓解或者痊愈。但是其有明确的适应症和禁忌症,一定要在时间窗内进行手术,对于前循环,要在6-8小时以内,后循环要在12-24小时以内,如若超过这个时间,取栓的风险较高,且获益较少。

70.他汀类药物、阿司匹林应该什么时候吃?

答:临床上常用的他汀主要抑制肝脏合成脂肪,这类药物有7种,分为三代:第一代,有洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。第二代,有氟伐他汀。第三代,有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中,第一代的洛伐他汀、辛伐他汀半衰期短,食物可提高药物的生物利用度,因此服用时间为晚餐时最佳。普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀三者兼具脂溶性和水溶性,口服不受食物影响,因此三者的服用时间为睡前服用。第三代的阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的半衰期长,两者的吸收也不受食物影响,因此服用不受时间和食物限制,一日内任何时间服用均可。阿司匹林市场上有不同规格的剂量25 mg、50 mg、100 mg,脑梗死的治疗及二级预防的剂量为75-325 mg/d。阿司匹林吸收之后的半衰期很短,大约十几分钟就会失去作用,不过其对血小板的抑制作用是不可逆的,所以无论早晨或是晚间,只要每天在固定时间服药即可,服药时间对药效不发生影响。

需要注意的是,阿司匹林对胃黏膜有刺激作用,所以现在的阿司匹林都是肠溶制剂。药片外面有一层覆膜,耐酸不耐碱。肠溶阿司匹林需要在空腹时服用,以使药物迅速通过胃部,在小肠内分解,可以避免对胃黏膜的直接刺激。可以依据自己的服药习惯,在早晨随降压药一起吃,或是晚上随他汀类降脂药一起吃都可以。

71.诊断了脑梗死就能用溶栓药吗?

阿替普酶(rt-PA)和尿激酶(urokinase)是我国目前使用的主要溶栓药。两种药物使用均有严格的适应症和禁忌症。因此,并不是所有脑梗死都可使用溶栓药。在确诊脑梗死,符合溶栓适应症且排除禁忌症后,可使用溶栓药物进行溶栓。阿替普酶静脉溶栓的适应证:①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状;②症状出现<3小时/3~4.5小时内; ③年龄≥18岁;④患者或家属签署知情同意书。如没有条件使用rt-PA,且发病在6小时内,对符合适应证的患者可考虑静脉给予尿激酶。尿激酶静脉溶栓的适应证:①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状;②症状出现<6小时;③年龄18~80岁;④意识清楚或嗜睡;⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变;⑥患者或家属签署知情同意书。

72.溶栓药可以治疗一切脑梗死吗?

溶栓药并不能治疗一切脑梗死,使用需排除禁忌症。阿替普酶(rt-PA)和尿激酶(urokinase)是我国目前使用的主要溶栓药,其使用的禁忌症如下:阿替普酶静脉溶栓的禁忌证:①颅内出血;②既往颅内出血史;③近3个月有严重头颅外伤史或卒中史;④颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤;⑤近期(3个月)有颅内或椎管内手术;⑥近2周内有大型外科手术;⑦近3周内有胃肠或泌尿系统出血;⑧活动性内脏出血;⑨主动脉弓夹层;⑩近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;⑪血压升高:收缩压≥180 mm Hg,或舒张压≥100 mm Hg;⑫急性出血倾向,包括血小板计数低于100x109/L或其他情況;⑬24 h 内接受过低分子肝素治疗;⑭口服抗凝剂且 INR >1.7或FT>15s;⑮48h内使用凝血酶抑制剂或Xa 因子抑制剂,或各种实验室检查异常;⑯血糖<2.8mmol/L 或>22.22 mmol/L;⑰头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)。在发病3h以内,当存在下列相对禁忌证时,要进一步权衡rt-PA静脉溶栓治疗的风险和收益:①轻型非致残性卒中;②症状迅速改善的卒中;③惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关);④颅外段颈部动脉夹层;⑤近2周内严重外伤(未伤及头颅);⑥近3个月内有心肌梗死史;⑦孕产妇;⑧痴呆;⑨既往疾病遗留较重神经功能残疾;⑩未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm);⑪少量脑内微出血(1~10个);⑫使用违禁药物;⑬类卒中。在发病3~4.5h内,其相对禁忌症在发病3h以内的基础上补充如下:①使用抗凝药物,IR≤1.7,PT≤15s;②严重卒中(NIHSS评分>25分)。如没有条件使用rt-PA,且发病在6小时内,可考虑静脉给予尿激酶溶栓。其禁忌证同rt-PA静脉溶栓。

73.中医如何治疗脑梗死?

中医治疗脑梗死有较好的临床疗效。不论是中药还是针灸治疗均能从整体上调整机体的机能,促进神经功能的恢复。

(1)辨证论治。1)中经络 ①风痰阻络证。治以化痰通络汤,熄风化痰、活血通络;②风火上扰证。治以天麻钩藤饮,平肝熄风、清热泻火;③气虚血瘀证。 治以补阳还五汤,益气活血;④阴虚风动证。治以镇肝熄风汤,滋阴潜阳、熄风通络;⑤肝肾亏虚证。治以左归丸合用地黄饮子,滋养肝肾。2)中脏腑①痰湿蒙神证。治以涤痰汤,化痰熄风、开窍醒神;②痰热内闭证。治以清心宣窍汤,清热化痰、醒脑开窍;③元气败脱证。治以参附汤,益气回阳固脱。(2)针灸治疗。治疗遵循“调和气血,疏通经脉”的原则。可使用醒脑开窍法、手足十二针、十二透刺法、面瘫牵正刺法等治疗脑梗死及相关后遗症。1)中经络。重在调神导气,疏通经络,以督脉、手厥阴、少阴经穴为主。主穴:水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴:上肢选用肩髃、曲池、外关、合谷等,下肢选用环跳、风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里、解溪等。吞咽困难者,加金津、玉液、风池、廉泉等。2)中脏腑。重在醒脑开窍,启闭固脱,以督脉、手厥阴经六为主。主穴:水沟、百会、内关。配穴:闭证配十二井穴、合谷、大冲;脱证配关元、气海、神阙等。(3)按摩推拿。对于中经络半身不遂者,手法可采用㨰法、按法、揉法、擦法、搓法、拿法、捻法、摇法、一指禅推法、抹法、扫散法等。根据患者姿势选取足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经等穴位进行治疗。

74.活血化瘀类中药在治疗及预防脑梗死中的注意事项?

辨证论治是中医治疗的一个重要特色,在脑梗死的全部病理发展过程中,血瘀证候都在其中,因此,活血化瘀类中药在脑梗死的治疗中运用较为广泛,相关的临床研究也证明,活血化瘀法治疗能够显著改善脑梗死患者的临床症状和神经、生活能力等相关结局指标。不少患者会担心活血化瘀中药的使用会增加脑出血的风险,中医理论认为“瘀血不去,则出血不止,新血不生”,破血逐瘀是重要的治疗方法;现代医学也对此进行了相关的实验进行验证,活血化瘀药物治疗后并未增加脑梗死患者脑出血的风险,是以,活血化瘀药在预防脑梗死的治疗中疗效确切,也并不会增加脑出血风险。

75.针灸干预在脑梗死治疗中的作用?

针灸是中医治疗的一项特色,具有调和阴阳、畅通气血、疏通经络、扶正祛邪的作用。在中医古籍《灵枢·官针篇》就已经记载了用巨刺的针法治疗中风疾病。临床指南也推荐患者使用针刺作为脑梗死治疗的重要补充方案,在相应药物的治疗下,进一步采用针灸干预,增强临床疗效,改善患者预后。常选用的针法主要为通督调神针法,常选用的经络为手阳明大肠经合足阳明胃经,常选用的穴位有:天宗、肩井、曲泽、阿是穴、肩前、缺盆、天泉、本神、治呛和承扶等。

76.针灸放血能治疗脑梗死吗?

针灸放血疗法是用三棱针、粗毫针或小尖刀刺破或划破人体特定的穴位浅表脉络,放出适量血液以治疗疾病的方法。具有消肿止痛、祛风止痒、开窍泄热、镇吐止泻、通经活络等功效。在治疗脑梗死的过程中应辨证论治,对合适的证型可使用针灸放血疗法进行治疗。如中经络之痰热腑实证,可予耳尖放血以泻热通络;中脏腑之闭证,可予十宣点刺出血以开窍启闭。

第八部分 预后
77.影响脑梗死预后的因素有哪些?

脑梗死患者年龄、梗死部位及梗死灶大小、入院时临床表现、既往病史、是否有并发症等均可影响预后。在同等条件下年龄越大,一般预后越差。梗死部位、梗死灶大小与预后密切相关,越靠近重要的病变部位、梗死灶越大,预后越差。入院时的临床表现、神经功能缺损评分(NIHSS)是影响临床预后的主要因素,临床表现越重、NIHSS分值越高,预后越差。在既往病史方面,脑梗死复发次数越多,预后越差,其它慢性病史(糖尿病病史、高血糖、心脏病、高血压)会间接影响脑卒中患者预后,发病时患有其他并发症也会影响其脑功能的恢复。

78.脑梗死后什么时候开始康复训练最好?

脑梗死后尽早进行康复治疗已经成为了医生和患者的共识,但对于康复训练的时机存在一定的争议。多数学者认为生命体征平稳后的48h即可开始康复训练,早期训练有助于患者神经元突触的生长,促进神经功能的恢复,其临床症状及相应指标的改善均比生命体征稳定1-2周后再进行康复训练的患者更佳。但有学者认为过早的康复训练可能会破坏脑循环的自我调节能力,不利于神经功能的恢复等。临床中应参考神经科医生与康复科医生的综合评估意见。

79.中医证候特征与脑梗死预后的关系?

脑梗死急性期、恢复期的中医证候特征与脑梗死预后均有相关性。证候特征属本虚标实,在本为肝肾阴虚、气血衰少,在标则为痰瘀交阻、气血逆乱。血瘀证候存在于在此病全程中,恢复期和后遗症期以痰、瘀、气虚、阴虚等证候要素为主,常见的中医证型为痰瘀阻络证、气虚血瘀证、阴虚血瘀证、阳虚血瘀证等。临床研究发现:脑梗死急性期风证、火热证、痰湿证、气虚证的发生演变对预后判断具有提示作用,起病时具有风证与气虚证的患者死亡率较高。患者应在临床医生的评估下,根据其自身的症状,采用相应的药物辩证治疗。

80.得了脑梗死,还能回到从前吗?

缺血性脑梗死主要是指各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍,从而导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现一系列相应神经功能缺损的一类临床综合征。发生脑梗死并生命体征平稳后,患者应及时进行相应的药物治疗和康复训练,从而帮助缓解病情,提高日常生活能力,重新建立自信心并融入社会生活。但脑梗死本身所带来的脑组织损伤和神经损伤是已经发生的,无法通过康复训练恢复如初,患者相应的神经功能肯定会受到影响。但脑梗死患者也不必为此而一蹶不振,虽然神经损伤是不可避免,但仍可以通过积极的药物治疗和康复训练以提高生活质量和生活信心,重新回归社会生活。

第九部分 调摄
81.脑梗死患者饮食方面需要注意什么?

在饮食方面,脑梗死患者需进行低脂饮食,并降低胆固醇摄入,同时注重注重多样化饮食。中医认为“五谷为养,五果为助,五畜为益”,日常饮食应以谷类为主,并搭配以丰富的蔬菜、水果;常食用奶类、豆类及其相关制品。适量搭配鱼、禽、蛋、瘦肉,少食肥肉,摄入过量肥肉和荤油会增加高脂血症的风险,从而不利于脑梗死患者的预后。

82.缺血性脑卒中恢复期患者的合理运动时间和强度?

临床上建议患者在医生的全面评估下,结合自身的症状与表现,选用合适且安全的运动方案,并在社区医生或家属的陪伴下进行康复治疗。对于低危患者来说,以主动活动为主,可以积极地参加社区活动,最大程度地回归社会。对于中危患者而言,可以以主动或者主动辅助运动为主;而对于高危患者,建议采用手法或者借助器械进行康复训练,提高日常生活能力。患者应根据自身身体情况进行适量时间的康复训练,需要注意的是,在运动前患者的心率、血压应该控制在安全范围内,运动后应持续观察5-8min,确保患者安全。

83.养生功法对于缺血性脑卒中恢复期患者的重要意义?

中医传统养生功法(太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等)具有疏通经络、活血化瘀的作用,运动方式也较为柔和,是中国特有的强身健体运动方式。在缺血性脑卒中的康复训练中运用也较为广泛,能够改善患者的肢体运动功能、平衡功能及日常生活活动能力。养生功法可能通过提高大脑运动区域注意力控制区域的神经元活动,增强主动肌的肌力协调能力和控制能力,从而改善患者的运动和平衡能力。因此,近年来,临床医生也较为愿意推荐患者采用养生功法作为康复训练的方案。

84.家人如何更好地参与脑梗死患者的功能康复?

家人对脑梗死患者的支持主要体现在辅助康复训练和心理支持上。一方面,缺血性脑卒中患者需进行及时的康复训练,对于中高危的患者而言,必须有家属在其侧进行身体监测和相关运动方式的辅助配合。另一方面,缺血性脑梗死的患者可能会具有或多或少的自理能力下降,对比以前的生活质量一定会有所下降,这种下降势必会带来较为明显的落差感,患者可能会失去生活及重新融入社会的信心,此时,家属的支持和理解就显得非常重要。此外,脑梗死患者应尽量戒烟戒酒,家人应为其营造无烟无酒的家居环境,以有助于脑梗死患者的功能恢复。

85.日常按摩哪些穴位可以更好帮助脑梗死肢体麻木/瘫痪的患者恢复?

穴位按摩因其操作简易可行,在脑梗死患者的治疗中运用较为广泛。其中手阳明经和足阳明经是脑梗死恢复最常用的两条经络,具有温经通络、行气活血的作用。患者或家人可协助自上而下按手阳明大肠经、足阳明胃经顺序,拍打偏瘫侧肢体肌群5min左右,以达到放松相应肌群的目的。对于穴位的选择,上肢穴位可以选择曲池、合谷、外关、肩髎、肩髃,下肢穴位选择足三里、涌泉、三阴交、太溪、委中、承山等。上肢穴位按摩时,可以食指、中指、环指指腹为重心顺时针旋摩穴位,力度以循序渐进为主,持续15min左右,力度以酸麻、胀痛、可承受为宜。下肢穴位按摩时,可用手指用力按摩患者患侧足三里、涌泉、三阴交、太溪、委中、承山穴,以按揉方法为主,持续1-3min左右,力度以酸麻、胀痛可承受为宜。建议每日按摩1-2次,帮助肢体功能恢复。

86.秋冬穿衣保暖对缺血性脑卒中患者保健的重要意义?

脑梗死患者脑血管的自我调节功能较差,在天气寒冷时,脑血管的收缩反应性减弱,此时,若逢较大的寒冷刺激,可能会引起血管持续性的收缩甚至引起血管痉挛,患者的血流动力学即会发生变化,将增加脑梗死复发的可能性。在冬季,尤其是北方,气候变化大,寒潮较多,患者应注意及时添衣,尤其注重头颈部的保暖,减少户外运动,避免寒冷的刺激。

87.中医代茶饮在缺血性脑卒中患者日常调理中的作用?

中药代茶饮是以中医理论为基础,采用辨证论治的方法,以中药材作为茶叶,泡中药茶饮用,以达到防控疾病、保健养生的目的。代茶饮药效易于吸收、使用方便、易于接受。对于缺血性脑卒中的患者而言,除了进行积极的药物治疗及康复训练外,采用代茶饮作为日常饮水方案是较好的方式。患者应在临床医生的病情评估、在中医辨证论治的理论指导下选用合适的药材作为代茶饮,以起到防控疾病、调和阴阳气血的目的。

第十部分 监测与预防
88.脑梗死后平时要注意身体的哪些指标的监测?

脑梗死患者平时应每日监测血压及心率,一般脑梗塞急性期2周内由于脑部缺氧,需提升血压以改善脑部灌注,所以此时血压要求控制水平得稍高。但长时间保持高血压会加重血管病变,如动脉粥样硬化及促进血管斑块破裂和脱落,同时会加重脑水肿,所以脑梗塞急性期2周后需逐步降低血压直至正常目标水平。一般65岁以上的老年患者无特殊情况时,要求血压降低到135/85mmHg以下,65岁以下的老年患者无特殊情况时,要求血压降到130/80mmHg以下,且临床医生会根据患者具体情况进行调整。

此外,还需定期复查血糖、血脂、血同型半胱氨酸HCY,口服他汀类药物的话初期还需定期复查肝功能。此外,每年的定期体检也必不可少,包含心电图、动态心电图Holter、颈动脉B超、经颅多普勒超声TCD,如有头晕、头痛、肢体麻木等症状还应查头颅MRI。

89.脑梗死监测的意义是什么?

脑血管疾病在我国人口死因顺序中长期位列一二位,脑梗死作为常见的脑血管病,具有发病率高,致死、致残率高的特点。对脑梗死的各个环节进行动态监测,在急性期有助于稳定生命指征,降低死亡率,致残率,改善预后,减少神经功能缺失。在恢复期有助于预防复发、减少并发症、促进患者神经功能恢复。总之脑梗死监测的意义在于早期救治、既病防变、防止复发、减少神经损伤。

90.脑梗死后需要持续动态监测多久?

脑梗死动态监测需要持续6个月,自发病至6个月,患者经历了急性期、恢复期、后遗症期,是挽救神经功能,促进神经功能恢复的黄金时间,需要对病情进行持续监测。

急性期需要监测的重点是生命体征,需要维持血压、呼吸、脉搏、体温的稳定,出现异常情况需及时处理;恢复期需要重点监测血压、血脂、血糖等指标,力求尽早达标,此外还需监测神经功能的恢复情况;后遗症期需要重点监测的主要是血压、血脂、血糖,规律服药,做好二级预防。

91.中医在脑梗死的监测中发挥了什么作用?

中医在脑梗死的监测中有着独到的优势,通过望闻问切能够在疾病早期或是未发作前“预知”到中风的发生,从而早期采取中药内服、针灸治疗、按摩推拿等中医手段进行干预,延缓或者避免中风的发作,达到“治未病”的效果。

中医通过对患者中医证候演变的观察,对重点环节、重点证候进行干预,及时把握病情的转归,及早干预,既病防变,同时发挥中医药干预的疗效优势,挽救神经功能、促进神经功能康复,同时发挥中医特色进行二级预防,有效预防脑梗死复发。

92.什么是脑梗死的一级预防、二级预防?

脑血管病的一级预防指首次脑血管病发病的预防,即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体, 通过早期改变不健康的生活方式,积极控制各种可控危险因素,达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要预防措施包括:对于有高血压、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、心房颤动、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖、吸烟、饮酒过量等脑血管病危险因素者,应采取相应措施,进行干预和处理。推荐卒中高风险人群服用小剂量阿司匹林进行预防。同时合理膳食营养,适当运动锻炼。脑血管病的二级预防指再次脑血管病发病的预防。主要措施包括:调控可干预的危险因素(基本与一级预防相同)、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、干预短暂性脑缺血发作(TIA)等。

93.日常监测血压、血脂、血糖水平对脑梗死预后的意义?

2022年《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识》中提到,糖尿病、高血压、胆固醇高(主要是低密度脂蛋白水平)等均为心脑血管事件再发的重要危险因素。日常监测血压、血脂、血糖水平有助于及时评估患者所具有的危险因素,便于临床医生给予及时干预。脑梗死患者应保持血压平稳,若血压不稳定则进行动态的血压监测,即使是不伴随高血压的脑卒中患者,也建议定期进行血压的监测。此外,对于血脂、血糖的监测,建议以3-6个月为监测周期,若出现了高危因素,应及时就医,调整用药种类及剂量。

94.戒烟有助于降低脑梗死复发吗?

戒烟非常有助于降低脑梗死复发的机率,烟草及二手烟对于心脑血管的侵害很大。对于脑梗死患者,个人需严格戒烟;对于不吸烟的患者,建议对其居住环境做到严格控烟,营造无烟环境,避免患者受到二手烟的侵害。

95.戒酒有助于降低脑梗死复发吗?

戒酒能够降低脑梗死复发,大量乙醇会直接作用于神经中枢,对大脑功能造成直接的影响。脑梗死患者应戒酒,减少酒精对神经系统的影响,从而有利于脑梗死的预后恢复。

主编
高颖
主任医师脑病中心主任
北京中医药大学东直门医院
中华中医药学会内科分会主任委员
副主编
曹克刚
北京中医药大学东直门医院
辛喜艳
北京大学第三医院
编委

王平平首都医科大学宣武医院

王少卿首都医科大学附属北京天坛医院

任北大北京中医药大学东直门医院

刘璐首都医科大学附属北京中医医院

董兴鲁北京中医药大学东直门医院

评审专家组
终审专家

高颖北京中医药大学东直门医院

第一轮评审专家

张根明北京中医药大学东直门医院

廖晓凌首都医科大学附属北京天坛医院

李焕芹首都医科大学附属北京中医医院

张晋中国中医科学院西苑医院

陈宝鑫北京中医药大学东方医院

第二轮评审专家

王培利中国中医科学院西苑医院

吴宏赟山东中医药大学附属医院

彭冬青北京市昌平区中医医院

王蕾首都医科大学中医药学院

张沁丽长治医学院附属和平医院

中华中医药学会脑病分会终审专家

蔡业峰广东省中医院

林亚明云南省中医院

赵敏河南中医药大学第一附属医院

俞晓飞上海中医药大学附属曙光医院

汪涵安徽中医药大学第一附属医院

闫咏梅陕西中医药大学附属医院

招远祺广东省中医院

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