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慢性肾功能衰竭
分类:中医类 - 肾病科
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前言
慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害,以代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调,全身各系统受累为主要表现的临床综合征,是一种常见的慢性、难治性疾病,近年来其发病率有上升趋势,慢性肾功能衰竭严重影响患者的身心健康,晚期患者需要肾脏替代治疗,严重者甚至会危及生命。慢性肾功能衰竭的治疗无论西医还是中医都是一个长期的过程,需要得到患者及家属的理解及配合。为了使基层医生、患者和家属更好地全面认识慢性肾功能衰竭,做到早诊断、早治疗、科学防治,中华中医药学会组织并搭建学术平台,肾病分会联合肾脏病领域中、西医权威专家用简洁、通俗的语言对慢性肾功能衰竭的概念、流行病学、病因、发病机制、诊断、中西医治疗、预防调护等医患及家属关心的问题进行解答。相信医患共同携手,定能提高慢性肾功能衰竭患者的生存质量。
第一部分 概念
1.什么是慢性肾功能衰竭?

慢性肾功能衰竭,简称“慢性肾衰竭”,不是一种独立的疾病,是各种原发或继发性慢性肾脏病(如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病等)造成的慢性进行性肾实质损害,出现肾功能逐渐减退至衰竭的临床综合征。以代谢产物和毒素潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,某些内分泌功能异常以及全身各系统受累等表现为特征。常见乏力、倦怠、恶心、呕吐、水肿、心悸、气促、皮肤瘙痒、少尿、无尿、呼吸有尿臭味等症状。

2.中医如何认识慢性肾功能衰竭?

中医学没有慢性肾功能衰竭的病名,根据其临床表现特点可以归属于中医学的“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。究其原始病因可有先天禀赋不足、饮食失宜、情志不遂、劳倦过度等。言其直接发病原因,从正气而论,有气血阴阳的不足,其中阳气虚衰为其主要原因;从邪气而论,主要是水湿、浊毒、瘀血等病理产物产生及其停滞。主要病理机制是阳气虚衰、生化不足引起血虚、阴虚等,气化不足导致津液代谢障碍(水湿内停、水肿、浊毒内壅等)、血液运行障碍(瘀血),病情进一步发展,阳气极度虚衰,可出现小便不利、少尿甚至无尿(癃闭、关格之关)等,后期正虚邪实的病理改变可波及全身。如累及到脾胃(消化系统)可出现恶心、呕吐(关格之格),不思饮食等;累及到皮肤可见瘙痒难忍;累及到清窍(神经系统)可出现嗜睡,甚至昏迷;累及到心肺(水气凌心射肺)可出现心慌、气短、咳喘、不能平卧等等,可以说是诸症峰起。

第二部分 分期
3.什么是慢性肾脏病及其如何分期?

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD),是指对健康产生影响的肾脏结构或功能异常≥3个月。肾脏的结构异常是指具有下列一项或多项肾损害的标志:① 白蛋白尿(白蛋白排泄率AER≥30mg/24h; 尿白蛋白/肌酐比值ACR≥30mg/g,或者≥3mg/mmol);② 尿沉渣异常;③ 肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常;④ 组织学检查异常;⑤ 影像学检查异常;⑥ 有肾移植史。肾脏的功能异常是指肾小球滤过率(GFR)降低:GFR<60 ml/min·1.73m2。

慢性肾脏病根据肾小球滤过率分为5期。

分期 肾功能 GFR

1期 正常或升高 ≥90ml/min/1.73m2

2期 轻度下降 60-89ml/min/1.73m2

3期 30-59ml/min/1.73m2

3a期 轻-中度下降 45-59ml/min/1.73m2

3b期 中-重度下降 30-44ml/min/1.73m2

4期 重度下降 15-29ml/min/1.73m2

5期 肾功能衰竭 <15ml/min/1.73m2(或已经透析者)

4.慢性肾功能衰竭如何分期?

根据1992年黄山会议座谈会纪要,我国慢性肾功能衰竭分为4期,即肾功能代偿期,肾功能失代偿期,肾功能衰竭及尿毒症期。

肾功能代偿期:血清肌酐清除率在50-80ml/min,肌酐数值在133-177μmol/L,相当于CKD2期;

肾功能失代偿期:血清肌酐清除率在20-50ml/min,血肌酐数值在178-442μmol/L,相当于CKD3期;

肾衰竭期:血清肌酐清除率在10-20ml/min,血肌酐数值在443-707μmol/L,相当于CKD第4期;

尿毒症期:血清肌酐清除率小于10ml/min,血肌酐数值大于707μmol/L,相当于CKD5期。

5.慢性肾功能衰竭与慢性肾脏病有何联系?

慢性肾脏病包括慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的结局;慢性肾脏病除了慢性肾功能衰竭以外,还包括一些有蛋白尿等肾损害表现但肾小球滤过率正常的患者。慢性肾脏病分期方法将肾小球滤过率正常(≥90ml/min)的肾病视为CKD1期,其目的是加强对早期慢性肾脏病的认知和早期防治;同时将终末期肾脏病的诊断标准放宽到GFR<15ml/min,对晚期慢性肾衰竭的及时诊治有所帮助。显然,慢性肾脏病和慢性肾功能衰竭在含义上有相当大的重叠,前者范围更广,而后者则主要代表慢性肾脏病患者中肾小球滤过率下降的群体。

第三部分 流行病学
6.慢性肾功能衰竭的患病率如何?

著名医学期刊《柳叶刀》发表了一篇题为《1990-2017全球不同国家和地域慢性肾脏疾病负担:2017年全球疾病负担系统分析》的研究。研究表明,2017年,全球慢性肾脏病(CKD)平均患病率为9.1%,较1990年增加了29%。全球共有6.975亿CKD患者,其中,近三分之一CKD患者在中国和印度,患病人数分别为1.32亿和1.15亿。

一项近5万人的国内调查数据表明,国人CKD患病率为10.8%,其中,女性患病率为14.41%,男性为10.17%;60岁及以上老年人群的患病率为19.25%,60岁以下人群为8.71%。在全国1850万住院患者中,CKD患者占4.8%。在合并其他非传染性慢性疾病的患者中,这一比例更高,尤其是糖尿病和高血压患者,分别占13.9%和11.3%。目前尚无全国范围的慢性肾功能衰竭发病率的流行病学资料,依据对南京地区20万人群的一项流行病学调查显示,慢性肾功能衰竭的发病率约为568人/100万,好发年龄为50-60岁。此外,2017年,全球共有123万人死于慢性肾功能衰竭,较1990年增加了41.5%。研究预计,到2040年,该数字可能增至220万,最坏情况下可增至400万。

7.哪些人容易患慢性肾功能衰竭?

慢性肾功能衰竭的发生是多种因素相互作用的结果,其易患人群有:①肾脏疾病病史:患有慢性肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病等,在诊治过程中蛋白尿、血压控制不理想,或患者反复出现感染,长期发展会导致肾功能障碍,最终发展为慢性肾功能衰竭;②其他疾病病史:如糖尿病,血糖持续升高会造成患者肾脏糖负荷过大,葡萄糖氧化产生的活性氧,可引起肾小球硬化和肾小管间质化,最终形成慢性肾功能衰竭;再如高血压,长期血压升高可引起肾小动脉硬化、肾小球出球小动脉压力增高,继而出现肾小球滤过率下降,最终导致慢性肾功能衰竭;另如免疫系统疾病中的狼疮性肾炎,若狼疮长期处于活动期、未得到有效控制,可持续损伤肾脏,并向慢性肾功能衰竭方向发展;③有慢性肾功能衰竭家族史;④长期使用肾毒性药物:如长期使用非甾体类解热镇痛药、氨基糖甙类抗生素、含马兜铃酸的中药等。

第四部分 病因
8.慢性肾功能衰竭的病因有哪些?

慢性肾功能衰竭的病因主要有原发性肾小球肾炎(IgA肾病、膜性肾病等)、继发性肾小球肾炎(糖尿病肾病、高血压肾病)、肾小管间质性病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾小动脉硬化、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家,糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾功能衰竭的主要病因。在我国,这两种疾病的发病率仍位居原发性肾小球肾炎之后,但近年也有明显增高趋势。肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”,在老年慢性肾功能衰竭的病因中占有一定地位。

9.慢性肾功能衰竭进展的危险因素分几类?

慢性肾功能衰竭进展的危险因素分两类:①渐进性危险因素;②急性加重的危险因素。渐进性危险因素一般为过程缓慢的危险因素。急性加重的危险因素一般为急性的危险因素。在疾病治疗过程中,应抓住机会积极控制危险因素,力争病情好转。

10.慢性肾功能衰竭发展的渐进性危险因素有哪些?

慢性肾功能衰竭发展的渐进性危险因素包括:吸烟、肥胖、高血糖、高血压、持续蛋白尿、低蛋白血症等。此外,高龄、贫血、营养不良、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等,也在慢性肾功能衰竭进展中起到了一定的促进作用。

11.慢性肾功能衰竭急性加重的危险因素有哪些?

慢性肾功能衰竭急性加重的危险因素有:①原有疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重;②有效血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等);③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物);④严重高血压未能控制;⑤肾毒性药物;⑥泌尿道梗阻;⑦严重感染;⑧其他:高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中,因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态,是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。

12.肾局部血供急剧减少与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

肾局部血供急剧减少致使残余肾单位低灌注、低滤过状态是导致慢性肾功能衰竭急性加重的主要原因之一。比如肾动脉狭窄患者,本身肾脏局部血流相对较少,肾小球血流灌注不足,应用ACEI及ARB类药物主要通过扩张出球小动脉实现降压,此作用可进一步加重肾小球血流灌注不足状态,造成慢性肾功能衰竭急性加重。慢性肾功能衰竭患者若出现此类情况,应及时停用该类药物,常可使病情有一定程度逆转;如处理不及时,或肾功能急剧恶化程度极为严重,则病情进展不可逆转。

13.低血容量与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

大量出血、过度使用利尿剂、大量呕吐、腹泻、严重水肿、大量腹水等均可引起全身血流量减少,这些因素都会使肾脏血流量下降而致肾功能损害进一步加重。慢性肾功能衰竭病人的肾脏结构和功能已经受损,如果血容量降低,肾血流减少,残余肾脏的结构和功能进一步被破坏,会导致慢性肾衰的急性加重,加重肾脏损害,降低患者的生存质量、预期寿命。慢性肾衰竭患者在平时尽量避免低血容量的发生,如果有心跳加快,血压降低,尿量减少,精神紧张,呼吸困难等低血容量的表现,要及时就医治疗。

14.未控制的严重高血压与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

未控制的严重高血压与慢性肾功能衰竭急性加重关系密切。持续的高血压导致肾小球灌注压上升,随之出现小动脉持续性增厚,小动脉管逐渐硬化,最终演变为肾小球损伤,表现为入球小动脉狭窄、肾小球缺血萎缩、残余肾组织功能代偿等,使得肾小球出现高灌注、高压力、高滤过的三高状态,加重肾小球损害程度。高血压严重程度与慢性肾功能衰竭患者的肾功能恶化程度明显相关,在一定范围内降低慢性肾功能衰竭患者的平均动脉压,能有效减缓肾功能损害进展速度。降压治疗的原则是:收缩压降低的幅度不低于原值的30%;舒张压降至85mmHg以下;避免应用减少肾血流量的药物;防止血压波动过大。

15.肾毒性药物与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

不同肾毒性药物导致慢性肾功能衰竭急性加重的机制有所不同,主要包括:①直接损伤肾小管上皮细胞,造成急性肾小管坏死。②通过变态反应造成急性间质性肾炎,如青霉素类、头孢菌素类、非甾体类抗炎药等。③通过影响肾脏血流动力学致病,如非甾体类抗炎药可导致肾小球入球小动脉收缩,使肾小球处于血流低灌注状态,进而发生组织缺血缺氧性损伤。④药物原型或代谢产物造成肾内梗阻,如抗病毒药物阿昔洛韦、利巴韦林、贺普汀。慢性肾衰竭患者肾功能已经遭到破坏,如果再使用肾毒性药物,则会导致肾功能进一步恶化。其原因一方面在于:慢性肾衰竭患者更容易产生药物副作用;另一方面在于:由于肾功能损害,药物更易在体内蓄积。

16.尿路梗阻与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

尿路梗阻是慢性肾功能衰竭急性加重的重要因素之一。一般而言,尿液经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外。尿路即指从肾盂到尿道外口这一段尿液引流和排出的途径。在这个途径的任何部位的各种病变,如尿道狭窄、结石、肿瘤、外伤、腹膜后或盆腔肿物等,使尿液引流和排出受到影响,就会造成尿路梗阻。尿路梗阻后,上端的尿路内压增高,尿液反流,导致肾脏积水,严重者甚至导致肾萎缩、肾坏死 ,进一步破坏肾脏的结构和功能。若能及时解除尿路梗阻原因,肾功能可有不同程度的好转。

17.感染与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

感染是引发慢性肾功能衰竭急性加重的常见原因之一。临床上常见的感染包括呼吸道感染、胃肠炎、泌尿系统感染、皮肤感染等。因为慢性肾衰竭患者机体免疫功能下降,极易合并感染,感染会引起全身代谢增强,肾负荷加重,导致肾小球进一步损伤;同时,感染还可以导致肾间质成纤维细胞增生,单核巨噬细胞、淋巴细胞浸润和细胞外基质沉积,导致肾小管和间质的病变不断加重。因此,慢性肾功能衰竭患者,特别是患有易并发感染原发病的患者,如糖尿病、肾结石、梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、慢性支气管炎等,如果出现肾功能急剧恶化,尤其是伴有不明原因低热、呼吸道症状、泌尿系统症状等,应积极查找是否存在感染。这类患者积极控制感染后,肾功能可得到一定程度的改善和恢复。

18.高钙血症与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

慢性肾功能衰竭患者一般多表现为高磷、低钙血症,但临床中部分慢性肾功能衰竭患者由于甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、维生素D中毒、甲状腺功能亢进、结节病、应用锂和茶碱类药物等因素,可出现高钙血症。高钙血症会引起肾小球及血管钙化,使肾血流量减少和肾小球滤过率下降。此外,钙盐还可沉积于肾脏局部造成阻塞性肾病,加剧肾小管和间质损害,使慢性肾衰竭患者肾功能急剧恶化。

19.严重肝衰竭与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

肝衰竭是多种病因引起的较为严重的肝损害。严重肝衰竭时,可以出现肝肾综合征。肝肾综合征患者由于全身血流动力学发生改变,引起全身外周血管扩张、有效循环血容量减少,进而引发肾脏有效血容量不足,肾小球滤过率下降。慢性肾功能衰竭患者如果并发肝肾综合征会引起慢性肾衰竭急性加重,因此临床要注重患者既往是否有肝脏疾病病史的询问。

20.妊娠与慢性肾功能衰竭急性加重有何关系?

妊娠时,人体为适应胎儿发育和母体健康的需要,肾脏会随之发生变化,突出表现为肾体积增大,有效血流量增加,肾脏处于高灌注、高滤过状态,致使肾功能负担加重。因此,妊娠可能会引发慢性肾衰竭患者的肾功能进一步恶化,并且导致胎儿的死亡率和早产率升高。此外,妊娠期患者易并发泌尿系统感染,进而引起慢性肾衰竭急性加重。

21.中医认为慢性肾功能衰竭的病因有哪些?

慢性肾功能衰竭的病因既有内因,也有外因。内因是患者先天禀赋不足,脏腑功能虚损,尤其是脾肾衰败,导致湿热瘀血浊毒内蕴而发病。常见的外因包括感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾等。

22.中医认为慢性肾衰竭发病的关键病理因素是什么?

中医认为慢性肾功能衰竭发病的关键病理因素为湿浊、湿热、瘀血等。肾脏疾患日久,肾元亏虚,脾运失健,气化功能不足,开阖升降失司,则水液内停,泛溢肌肤而为水肿,积于胸腹之间,而成胸水、腹水;肾失固摄,精微下泄,而成蛋白尿、血尿;湿蕴成浊,湿浊内蕴,日久湿也易从热化,致升降失司,浊阴不降,则见少尿、恶心、呕吐。另外,久病入络,或气虚血瘀,或湿阻致瘀,而见水瘀互结或络脉瘀阻。

第五部分 发病机制
23.慢性肾功能衰竭的发病机制是什么?

关于慢性肾功能衰竭的发病机制尚未完全清楚,目前认为主要与遗传、免疫、内分泌等相关:

(1)遗传因素:部分慢性肾功能衰竭患者具有遗传倾向,患者及其家庭成员患慢性功能肾衰竭的几率显著高于正常人群。

(2)免疫、内分泌因素:目前主要有四种学说

①高灌注学说:是残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下,肾小球可显著扩张,进而牵拉系膜细胞,引起细胞外基质的增加而导致肾小球肥大,大量细胞外基质积聚以及高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常,使肾小球进行性损伤,最终发展为肾小球硬化。

②高代谢学说:研究认为,在慢性肾功能衰竭进展过程中肾小管并不是处于被动的代偿适应或单纯受损状态,而是直接参与肾功能持续减低的发展过程,肾小管的高代谢可引起剩余肾单位内氧自由基生成增多;自由基清除剂,如谷胱甘肽生成减少,进一步引起脂质过氧化作用过强,进而导致细胞和组织的损伤,使肾功能进一步丧失。

③残余肾单位学说:在慢性肾功能衰竭过程中,肾单位因不断遭受破坏而逐渐丧失功能,肾功能代偿只能由未受损的残余肾单位加倍地工作以进行代偿。随着疾病的进展,当健存肾单位少到不足以维持正常的功能时,机体就出现内环境紊乱。

④矫枉失衡学说:慢性肾衰竭过程中,体内某些物质的积聚并非全部由于肾脏清除减少所致,而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应,其结果又导致新的不平衡,如此周而复始,造成了进行性损害。

24.尿毒症各种症状的发生机制分别是什么?

尿毒症各种症状的发生机制包括:①水、电解质、酸碱平衡失调有关:肾脏排泄和代谢功能下降,导致水、电解质和酸碱平衡失调,如水、钠潴留,代谢性酸中毒等。②与尿毒症毒素有关:尿毒症毒素包括小分子含氮物质、中分子毒性物质、大分子毒性物质等。由于残余肾单位不能充分排泄代谢废物,不能降解某些内分泌激素,致使这些物质积蓄在体内产生毒性作用,引起尿毒症症状。③与肾脏内分泌功能障碍有关:如肾衰竭时不能产生促红细胞生成素、活性维生素D等,也可产生肾性贫血、肾性骨病等。

25.慢性肾功能衰竭的中医核心病机是什么?

慢性肾功能衰竭的中医核心病机是肾元虚衰,湿浊内蕴,属本虚标实之证,本虚以肾元亏虚为主,标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

26.慢性肾功能衰竭的中医病位是什么?

慢性肾功能衰竭发病病位主要在肾,涉及肺、脾(胃)、肝、心等脏腑,发病初期脾肾亏虚与湿浊并见,日久累及多脏。如水湿、浊毒之邪凌心射肺,则见胸闷、心悸、气促,甚则不能平卧;如肾病及肝,肝肾阴虚,虚风内生,则见手足搐动,甚则抽搐;肾病及心,邪陷心包,则见神志昏迷;若正不胜邪,则见阴盛阳衰,阴阳离决等危证。

第六部分 诊断
27.慢性肾功能衰竭的主要临床表现有哪些?

慢性肾功能衰竭的代偿期和失代偿早期(慢性肾脏病2-3期),患者可无任何症状,或表现为乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。慢性肾衰竭中期(慢性肾脏病3-4期),上述症状更趋明显。晚期尿毒症(慢性肾脏病5期),可出现重度水肿、胸腹水、急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、难治性高血压、中枢神经系统障碍等,甚至有生命危险。

28.慢性肾功能衰竭常见的并发症有哪些?

慢性肾功能衰竭可致全身多系统受累,常见的并发症包括:①水、电解质、酸碱平衡失调;②蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱;③心血管系统并发症;④呼吸系统并发症;⑤胃肠道并发症;⑥血液系统并发症;⑦神经肌肉系统并发症;⑧内分泌功能紊乱;⑨骨骼病变;⑩皮肤并发症等。

29.慢性肾功能衰竭水、酸碱平衡失调有哪些表现?

水钠平衡紊乱和代谢性酸中毒是慢性肾功能衰竭水、酸碱平衡失调的常见表现。

(1)水钠平衡紊乱:慢性肾功能衰竭时,肾脏对钠负荷过多或容量过多适应能力逐渐下降。水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留,有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现不同程度的皮下水肿或(和)浆膜腔积液、血压升高、左心功能不全和肺水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。

(2)代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾功能衰竭(肾小球滤过率>25ml/min,或血肌酐<350μmol/L)患者中,由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管对HCO3—的重吸收能力下降,发生“肾小管性酸中毒”,表现为正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒。当肾小球滤过率降低至<25ml/min(血肌酐>350μmol/L)时,代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而潴留,发生“尿毒症性酸中毒”,表现为高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒,酸中毒程度严重时,患者表现为食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等症状。

30.慢性肾功能衰竭常见电解质紊乱有哪些?

(1)钾代谢紊乱:肾功能衰竭时,患者肾脏排钾能力下降,易出现高钾血症。当钾摄入过多、代谢性酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时,更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/1)时易出现心律失常,需及时治疗。若钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等,也可出现低钾血症。

(2)钙磷代谢紊乱:主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等因素有关,明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。肾小球滤过率下降、尿磷排出减少,血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织,使血钙降低,并抑制近曲小管产生1,25-(OH)2-VitD3(活性维生素D),刺激甲状旁腺激素升高。慢性肾功能衰竭早期,血钙、磷仍能维持正常范围,一般不引起临床症状;慢性肾功能衰竭的中、晚期(肾小球滤过率<20ml/min)时会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。

(3)镁代谢紊乱:肾小球滤过率<20ml/min时,肾脏排镁减少,常有轻度高镁血症,患者常无任何症状,但不宜使用含镁的药物,如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症偶可出现,与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。

31.慢性肾功能衰竭蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱有哪些表现?

慢性肾功能衰竭蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症),也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况,前者多见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关,可表现为空腹血糖或餐后血糖水平升高,但一般较少出现自觉症状。慢性肾衰竭合并高脂血症较常见,可表现为高甘油三酯血症或(和)高胆固醇血症,部分患者也可表现为血浆极低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低。维生素代谢紊乱在慢性肾衰竭患者中相当常见,如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等,常与饮食摄入不足及某些酶活性下降有关。

32.慢性肾功能衰竭心血管系统并发症有哪些表现?

(1)高血压和左心室肥厚:多数患者有不同程度的高血压,主要由于水钠潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。肾性贫血会引起心搏出量增加,加重左心室负荷和左心室肥厚。

(2)心力衰竭:随着肾功能的不断恶化,心力衰竭的患病率明显增加。主要原因多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧等症状。心衰是慢性肾衰竭及尿毒症患者最常见死亡原因。

(3)尿毒症性心肌病:其病因与代谢废物潴留、贫血等因素有关;部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现,与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。

(4)心包病变:心包积液在慢性肾功能衰竭患者中很常见,其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭、感染、出血等因素有关。轻者可无症状,重者则可有心音低钝、遥远,甚至出现心包填塞。

(5)血管钙化和动脉粥样硬化:由于高磷血症、钙分布异常等引起的血管钙化,在心血管病变中起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速。除冠状动脉外,脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和血管钙化。

33.慢性肾功能衰竭呼吸系统并发症有哪些表现?

慢性肾功能衰竭患者常表现体液过多及酸中毒,可出现气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”,肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征,及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

34.慢性肾功能衰竭胃肠道并发症有哪些表现?

慢性肾功能衰竭患者胃肠道并发症主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味、大便秘结甚则肠梗阻等。消化道出血也较常见,发生率比正常人群明显增高,多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡导致。

35.慢性肾功能衰竭血液系统并发症有哪些表现?

慢性肾功能衰竭血液系统并发症主要表现为肾性贫血和出血倾向。多数患者有轻、中度贫血,其原因主要是肾脏分泌的促红细胞生成素不足,称为肾性贫血;如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素,可加重贫血程度。晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向,其原因多与血小板功能降低有关,部分患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑,重者可发生消化道出血、脑出血等。

36.慢性肾功能衰竭神经肌肉系统并发症有哪些表现?

神经肌肉系统并发症表现是慢性肾功能衰竭患者常见合并症之一,早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见,感觉神经障碍更为显著,最常见的是肢端袜套样分布感觉丧失,也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征,以及肌萎缩、肌无力等。

37.慢性肾功能衰竭内分泌功能紊乱有哪些表现?

慢性肾功能衰竭患者内分泌功能紊乱主要表现:①肾脏本身内分泌功能紊乱,如1,25-(OH)2-VitD3、促红细胞生成素不足和肾素-血管紧张素Ⅱ过多;②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱,如泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高;③外周内分泌腺功能紊乱,多数患者有继发性甲状旁腺功能亢进(血甲状旁腺激素水平升高),部分患者有轻度甲状腺素水平降低;其他如胰岛素抵抗、性腺功能减退等也较常见。

38.慢性肾功能衰竭骨骼病变有哪些表现?

慢性肾功能衰竭患者常见的骨骼病变为慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD),即肾性骨营养不良(即肾性骨病),包括纤维囊性骨炎(高转化性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低转化性骨病)及骨质疏松症。早期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于血甲状旁腺激素浓度过高引起,其破骨细胞过度活跃,引起骨盐溶化,骨质重吸收增加,骨的胶原基质破坏,而代以纤维组织,形成纤维囊性骨炎,易发生肋骨骨折。骨生成不良的发生,主要与血甲状旁腺激素浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关,因而不足以维持骨的再生。骨软化症主要由于活性维生素D不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍,导致未钙化骨组织过分堆积;成人以脊柱和骨盆表现最早且突出,可有骨骼变形。

39.慢性肾功能衰竭皮肤病变有哪些表现?

皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭患者常见的皮肤病变,与中分子毒素蓄积,钙磷代谢紊乱所致的高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进有关。也有患者的全身皮肤瘙痒不伴钙、磷代谢紊乱,主要是由于慢性肾衰竭晚期,营养状态较差、免疫功能低下等出现的皮肤继发改变。

40.慢性肾功能衰竭的诊断要点是什么?

严格意义上讲,肾衰竭是指肾小球滤过率<15mL/(min·l.73m2)或进入透析治疗或肾移植。但在临床工作中,通常将肾小球滤过率<90mL/(min·l.73m2)或血肌酐>133μmol/L作为慢性肾功能不全或慢性肾衰竭的判断标准,主要是便于早期干预。

临床应注意慢性肾功能衰竭常隐匿起病,肾脏具有很强的代偿能力,早期症状不明显,往往不易引起重视,各系统症状均可成为首发症状。如有条件,可在发病早期行肾活检以明确病理诊断及引起肾脏病的基础疾病。很多患者就诊时已进入慢性肾衰竭晚期,甚至尿毒症期,失去了早期治疗的机会,早期诊断及病因诊断非常重要。

41.肾功能的常用评价指标有哪些?

肾功能标志着肾脏清理体内代谢废物的能力,在化验单上主要体现为血清肌酐(Scr)的水平。内源性肌酐是自身肌肉组织中肌酸的代谢产物,每天在人体内以相对恒定的量进行分解;外源性肌酐来自肉类食物在体内的代谢。肾功能正常时血清肌酐可完全通过肾小球滤过后排出体外,肾小管基本不重吸收、也不分泌血清肌酐。因此,影响血清肌酐水平的主要是肾小球滤过能力,血清肌酐是间接反映肾小球滤过功能的指标。然而,血清肌酐受许多因素的影响,如肌肉容积的变化、饮食中外源性肌酐(如动物的骨骼肌等)的摄入等,会或高或低影响其对肾功能的评估。由于肾脏强大的储备功能,当肾功能剩50%时,血清肌酐还能维持在正常水平,因而血清肌酐并不是肾损伤的敏感指标,血清肌酐一旦异常,肾功能多数已经丧失一半以上。为了排除诸多因素的干扰,也为了增加评价肾功能的敏感性,临床上主要还根据内生肌酐清除率(Ccr)、估算肾小球滤过率(eGFR)、尿量等评价肾功能。双肾ECT测量肾小球滤过率,目前是国际上通用的评价肾功能的金指标。

42.如何正确理解慢性肾功能衰竭患者血肌酐数值的变化?

临床尚有诸多评价肾功能的指标,但血清肌酐由于相对准确,在门诊、急诊等需快速对病情做出诊断的医疗环境里,对评价肾功能仍十分重要。观察血清肌酐动态变化可作为评估慢性肾功能衰竭患者残余肾功能状态的重要手段。如高血压肾损害导致的慢性肾功能衰竭患者,平时血清肌酐水平维持在200μmol/L左右,定期复查无显著变化,可认为患者病情总体相对稳定。若该患者血肌酐升高到300μmol/L以上时,医生首先需考虑可能是血压控制不佳造成的肾功能恶化;还要警惕有无肾毒性药物、感染等可逆因素加重肾脏损伤,及时排除可逆因素可能恢复部分肾功能。因此,评估肾功能不单纯是看化验单上血清肌酐的数值,更重要的是与既往血肌酐水平进行对比分析。

43.慢性肾功能衰竭的鉴别诊断如何?

慢性肾功能衰竭需与急性肾衰竭鉴别。如有慢性肾脏疾病史,伴有贫血、夜尿增多,B超见双肾缩小或皮髓质分界不清,可诊断为慢性肾衰竭。若有导致急性肾衰竭的肾前性、肾性、肾后性的病因,肾脏大小正常或稍增大,则首先考虑急性肾衰竭。必要时可行肾活检明确诊断。

确定为慢性肾功能衰竭后,应尽快明确引起慢性肾功能衰竭的基础疾病。在肾衰早期,由于影像学检查和肾活检的危险性较小,诊断较容易。晚期肾衰竭病因诊断则较难,因某些基础疾病仍有治疗价值,如狼疮性肾炎、肾结核、缺血性肾病等,所以基础疾病诊断仍很重要。

44.慢性肾功能衰竭的中医辨病辨证要点是什么?

慢性肾功能衰竭辨病辨证应首辨标本虚实,本虚包括气、血、阴、阳虚损,常见脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚等;标实有湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动之分。再辨是否累及它脏,主要涉及肺、心、肝、脾(胃)等脏腑。发病初期脾肾亏虚与湿浊并见,日久累及多脏。最后要辨病势之轻重,一般肾衰竭早中期(慢性肾脏病3、4期)病情相对进展较缓,肾衰竭晚期及尿毒症期(慢性肾脏病5期),病情较重。

45.中医将慢性肾功能衰竭分几种证型?

中医认为慢性肾功能衰竭是本虚标实证,一般在辨证分型时按照本虚标实证进行划分。本虚证包括:①脾肾气虚证;②脾肾阳虚证;③气阴两虚证;④肝肾阴虚证;⑤阴阳两虚证。标实证包括:①湿浊证;②湿热证;③水气证;④血瘀证;⑤肝风证。

46.慢性肾功能衰竭本虚标实证各自发病机制是什么?

(1)脾肾亏虚:先天不足,后天失养,或劳累过度,或饮食不节,导致脾肾气虚,脾虚不能运化则水湿内聚或外溢;肾气亏虚,失于蒸腾气化,或失于固摄,则小便量少或小便频数或精微下泄。若素体阳虚,或久病脾肾俱损,或过用苦寒,均可致脾肾阳虚。脾阳虚不能运化水湿,肾阳虚不能温煦形体则形寒肢冷,肾气化失司则小便不利。

(2)气阴两虚:素体气阴亏虚,或病久气虚,气损及阴,气阴俱亏,气虚则面色无华,疲倦乏力;阴虚则虚火内扰,潮热盗汗,烦热口干,或灼伤络脉而见尿血。

(3)肝肾阴虚:年老体衰,肝肾亏虚;或病久耗伤肝肾之阴,导致肝肾阴虚。水不涵木,肝阳上亢,则头晕目眩,耳鸣健忘;阴虚生内热,故五心烦热,盗汗。

(4)阴阳两虚:年高体衰,或房劳过度,或久病阴损及阳,致阴阳两虚。阳虚则不能温养,不能运化水湿,水液内停,湿浊中阻,而成肾劳、关格之证。阴虚则肝木失养。阳亢风动,遂致肝风内扰。

(5)湿浊内蕴:肾病日久,肾元亏虚,脾运失健,气化功能不足,开阖升降失司,则水液内停,泛溢肌肤而为肿;积于胸腹之间,而成胸水、腹水;肾失固摄,精微下泄,而成蛋白尿、血尿;湿蕴成浊,升降失司,浊阴不降,则见少尿、恶心、呕吐。

(6)瘀血阻络:久病入络,或气虚血瘀,或湿阻致瘀,而见水瘀互结,或络脉瘀阻。

第七部分 治疗
47.慢性肾功能衰竭早中期的防治对策是什么?

加强早中期慢性肾功能衰竭的防治,首先要提高对慢性肾功能衰竭的早期认识,重点关注患者病史、查体和肾脏相关的理化检查,努力做到早期发现,早期诊断。同时,对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗,总结对轻、中度慢性肾衰竭的基本防治对策是:①以防为先,早期筛查,早期诊断;②坚持病因治疗:如对高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎等应长期规范治疗;③避免或消除加重慢性肾衰竭恶化的危险因素,特别是要对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐、肾小球滤过率等指标加强监测,将上述指标控制在合理的水平之内。

48.慢性肾功能衰竭早中期具体防治措施主要有哪些?

(1)控制高血压:24小时持续、有效地控制高血压,对保护靶器官具有重要作用,也是延缓慢性肾衰竭进展的主要手段之一,对于非透析慢性肾衰竭患者而言,一般应当将血压控制在120-130/75-80mmHg。

(2)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)具有良好降压作用,还有独特的改善肾小球高滤过、减少蛋白尿的效果,同时也具有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。但在应用过程中应注意监测患者肾功能变化及血钾水平。

(3)控制血糖:严格控制血糖,对于糖尿病患者而言,空腹血糖一般控制在5.0-7.2mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<7%,同时要考虑患者合并症及年龄等因素是否需要放宽标准,可延缓慢性肾衰竭进展。

(4)控制蛋白尿、优质低蛋白、低磷饮食、积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、戒烟、保持健康的生活习惯等,对延缓肾功能衰竭进展均具有重要的作用。

49.慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒如何治疗?

慢性肾功能衰竭患者代谢性酸中毒的处理,主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),在重度酸中毒时还可以静脉输入,可将纠正酸中毒所需之NaHCO3总量分3-6次给予,在48-72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者,要防止NaHCO3输入量及输液速度,以免加重心脏负荷。

50.慢性肾功能衰竭水钠紊乱如何治疗?

慢性肾功能衰竭患者平时应适当限制钠盐摄入量,有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般说来2-3g/d(NaCl摄入量5-7g/d),个别严重病例可限制为1-2g/d(NaCl摄入量2.5-5g)。也可根据病情需要应用袢利尿剂,如呋塞米或托拉塞米,但在肌酐清除率≤30ml/min时谨慎应用噻嗪类及保钾利尿剂,同时在应用利尿剂过程中应注意监测患者电解质。对严重肺水肿、急性左心衰竭患者,需及时给予血液净化治疗。对慢性肾功能衰竭患者轻、中度低钠血症,一般不必积极处理,可适当通过饮食补充,但应注意规律复查,只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者,也应有步骤地逐渐纠正低钠状态,同时积极寻找低钠原因。

51.慢性肾功能衰竭高钾血症如何治疗?

慢性肾功能衰竭患者在整个病程中特别是中晚期均应积极预防高钾血症的发生,适当限制钾的摄入。当血清钾>5.5mmol/L时,应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时,还应注意及时纠正酸中毒,并适当应用利尿剂(呋塞米),增加尿钾排出。对已有高钾血症的患者,采取及时合理的降钾措施:①积极纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时(血钾>6mmol/L)可静脉滴注碳酸氢钠。②给予袢利尿剂,根据血钾水平静脉应用利尿剂,促进钾离子的排出。③应用高糖—胰岛素溶液静点促进钾离子转移(每4-6g葡萄糖,加1单位胰岛素)。④口服降钾树脂,增加肠道钾排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙更为适用,因为离子交换过程中只释放出钙,不释放出钠,不致增加钠负荷。⑤新型口服钾离子结合剂,环硅酸锆钠可在全消化道高度选择性结合钾。⑥高钾血症出现心率慢、心律失常、危及生命时,首先是静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙,拮抗钾离子对心肌的毒性。⑦对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。

52.慢性肾功能衰竭合并高血压如何治疗?

高血压是慢性肾衰竭患者常见并发症或合并症之一,对高血压进行及时、合理的治疗,可最大限度地保护靶器官(心、肾、脑等)。临床上常见的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子通道拮抗剂(CCB)、袢利尿剂、β受体-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用,其中以ACEI、ARB、CCB的应用最为广泛。ACEI及ARB有常见副作用有咳嗽、血钾升高、一过性血肌酐升高等,在用药过程中应注意监测相关指标。脑啡肽酶血管紧张素受体抑制剂也适用于轻中度肾功能不全伴血压升高的患者。透析前慢性肾衰患者的血压应<130/80mmHg,但维持性透析患者血压一般控制在<140/90mmHg。

53.慢性肾功能衰竭合并肾性贫血如何治疗?

肾性贫血是慢性肾功能衰竭患者的重要并发症之一,其治疗主要包括:①促红细胞生成素(EPO):当血红蛋白(Hgb)<100g/L,红细胞压积(HCT)<30%时,就应使用,剂量为2000-3000单位,皮下注射2-3次/周,或10000单位皮下注射1次/周,用4-8周直至Hgb上升至靶目标水平(110-120g/L)或HCT升至35%时减量维持。EPO的副作用有高血压、血黏度增高等。②低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI):目前为口服制剂(如罗沙司他胶囊),在稳定低氧诱导因子、增加内源性EPO生成、改善肾性贫血的同时,可通过抑制铁调素来改善铁代谢。③补充铁剂和叶酸:铁缺乏是影响EPO疗效的重要因素,临床上需定期监测铁代谢相关指标,必要时可口服或静脉补铁。③输全血或红细胞:在严重贫血时,可紧急输血以纠正患者贫血状态,但需注意库存血可导致高钾血症;输血过多过快可增加容量负荷,诱发心力衰竭。

54.慢性肾功能衰竭合并矿物质和骨异常(CKD-MBD)如何治疗?

慢性肾功能衰竭患者常合并CKD-MBD,若已出现高磷血症,在饮食中减少磷摄入的同时,口服磷结合剂,建议服用不含钙的磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧,可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。若已有血清甲状旁腺激素水平增高,在不增加钙负荷前提下,可口服活性维生素D3或α-D3(肝功能正常者);若2-4周后甲状旁腺激素水平仍居高不降,可用活性维生素D3冲击治疗,2-3μg,每周3次。使用中注意观察有无引起高钙血症及高磷血症的副作用,并定期监测甲状旁腺激素水平。甲状旁腺激素增高伴高钙血症可选择使用新型拟钙剂盐酸西那卡塞。如ECT发现肿大的甲状旁腺腺体且伴有异位钙化,对以上药物治疗无效者,可选择甲状旁腺全切除术联合自体移植等手术治疗。

55.慢性肾功能衰竭合并感染如何治疗?

感染是慢性肾衰竭急性加重的危险因素之一,抗生素的选择原则是禁用有肾毒性的药物,如氨基糖苷类抗生素、一代头孢菌素、两性霉素B等,无肾毒性的药物有青霉素类、第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢哌酮等,同时在用药前要注意根据患者肾小球滤过率调整剂量,用药过程中密切监测抗生素的副作用。

56.慢性肾功能衰竭中西医结合治疗的思路是什么?

慢性肾功能衰竭中西医结合治疗的思路是病症结合,辨证施治,中西药并用,具有较好的临床疗效,在改善患者生活质量,延缓慢性肾衰竭患者疾病进展方面具有独特的优势。西医在病因治疗、控制血压、利尿、纠正电解质及酸碱平衡失调等方面具有较好的作用,特别应重视可逆因素的治疗。对晚期尿毒症患者则需选择透析治疗或肾移植术。而中医药在延缓慢性肾功能衰竭病程进展、保护残余肾功能、改善临床症状、提高生存质量等方面具有优势。病程早期一般以辨证论治、整体调理的中药汤剂治疗,中晚期可配合静脉滴注中药针剂和中药灌肠、以及药浴等中医综合治疗方法。总之,中西医结合治疗能够互为补充,共同发挥各自优势以提高慢性肾功能衰竭患者的生存预后。

57.慢性肾功能衰竭脾肾气虚证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭脾肾气虚证表现为腰膝酸软,倦怠乏力,浮肿难消,纳呆腹胀,畏寒喜暖,夜尿清长,大便稀溏。舌淡紫,脉细涩、沉迟。治法为补气健脾益肾。常用方剂为六君子汤(《医学正传》)加减,常用药物有党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、生黄芪、砂仁、山药、仙灵脾、菟丝子等。

58.慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证表现为畏寒肢冷,疲倦乏力,浮肿,喜热饮或呕吐清水,腰膝冷痛,面色晄白或黧黑,发脱齿摇,性功能减退,夜尿频多或小便清长,纳食少,大便溏泄。舌胖嫩或有齿印,脉沉细无力。治法为温补脾肾。常用方剂为济生肾气丸(《张氏医通》)加减,常用药物有熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、肉桂、制附子、牛膝等。若腹胀大、小便短少,加桂枝、猪苓等;纳呆加陈皮、砂仁等。

59.慢性肾功能衰竭气阴两虚证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭气阴两虚证表现为面色少华,神疲乏力,腰膝酸软,畏风自汗动则尤甚,或手足心热,口干唇燥,大便干燥或粘滞不爽,夜尿清长,舌淡或红少苔,伴有湿热时苔黄腻或垢,脉细数。治法为益气养阴,健脾补肾。常用方剂为参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减,常用药物有黄芪、党参、茯苓、熟地、山药、丹皮、山茱萸、泽泻、鬼箭羽、丹参等。若大便干加肉苁蓉、熟军、桃仁;口干明显加知母、玄参、麦冬等。

60.慢性肾功能衰竭肝肾阴虚证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭肝肾阴虚证表现为头晕头痛,耳鸣眼花,两目干涩或视物模糊,口干咽燥,渴而喜饮或饮水不多,腰膝酸软,或有手足搐搦,痉挛疼痛,男子遗精,女子经血量少或闭经。大便易干,尿少色黄,舌淡红少津,苔薄白或少苔,脉弦或细数。治法为滋补肝肾。常用方剂为杞菊地黄汤(《医宗金鉴》)加减,常用药物有枸杞子、菊花、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻女贞子、旱莲草等。若头晕明显可加天麻、钩藤、石决明;大便干加肉苁蓉、火麻仁、大黄等。

61.慢性肾功能衰竭阴阳两虚证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭阴阳两虚证表现为乏力懒言,精神萎靡,畏寒肢冷,或手足心热,口干欲饮,腰膝酸冷,大便稀溏,小便短少或夜尿清长,舌胖润有齿痕,舌苔白,脉沉细,全身虚弱症状明显。治法为温扶元阳,补益真阴。常用方剂为金匮肾气丸(《金匮要略》)加减,常用药物有茯苓、熟地、山药、丹皮、山茱萸、泽泻、菟丝子、枸杞子、当归、杜仲等。若腰膝酸痛明显加补骨脂、续断;大便干加肉苁蓉、火麻仁等。

62.慢性肾功能衰竭湿浊证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭湿浊证表现为恶心呕吐,胸闷纳呆,或口淡黏腻,口有尿味。治法为和中降浊,化湿泄浊。常用方剂为小半夏加茯苓汤(《金匮要略》)加减,常用药物有半夏、茯苓、生姜、枳壳、白术、广木香、砂仁、生薏米、苍术、石菖蒲、佩兰等。

63.慢性肾功能衰竭湿热证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭湿热证表现为下焦湿热者,小便频数黄赤,或涩痛不利,小腹胀满,尿频、尿急、尿痛等。表现为中焦湿郁化热者,常见口干口苦,甚则口臭,恶心频频,舌苔黄腻,脉濡数。中焦湿热宜清化和中,下焦湿热宜清利湿热。常用方剂为中焦湿热者以黄连温胆汤(《六因条辨》)加减,常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹等;下焦湿热者以四妙丸(《成方便读》)加减,常用药物有苍术、黄柏,生薏米、牛膝、半夏、茯苓等。

64.慢性肾功能衰竭水气证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭水气证表现为面浮肢肿或全身浮肿,甚则有胸水、腹水。治法为利水消肿。常用方剂为五皮饮(《证治准绳》)或五苓散(《伤寒论》)加减,常用药物有大腹皮、生姜皮、冬瓜皮、桑白皮、茯苓皮、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术等。

65.慢性肾功能衰竭血瘀证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭血瘀证表现为面色晦暗或黧黑,唇甲紫暗,肌肤甲错,腰痛固定或刺痛。舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑,脉涩或细涩。治法为活血化瘀。常用方剂为桃红四物汤(《玉机微义》)加减,常用药物有桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍等。

66.慢性肾功能衰竭肝风证如何辨证施治?

慢性肾功能衰竭肝风证表现为头痛头晕,手足蠕动,手指搐搦,抽搐痉厥,神昏谵语。治法为平肝熄风。常用方剂为天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)加减,常用药物有天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

67.如何运用中医药治疗慢性肾功能衰竭并发症?

慢性肾功能衰竭患者常伴有多个系统的并发症,根据“急则治其标”原则,通常治疗表现较为突出的并发症。常用中医药治疗如下:

(1)呼吸系统:常表现为肺炎、支气管炎。治法:清热解毒,止咳化痰。处方:千金苇茎汤(《备急千金药方》)加减。常用药物:桃仁、冬瓜子、生薏米、浙贝母、瓜蒌、蒲公英、桔梗、杏仁、丹参、前胡等。

(2)循环系统:常表现为心力衰竭、心律失常等。治法:泻肺利水,温阳通脉。处方:葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减(《金匮要略》)。常用药物:葶苈子、桑白皮、大枣、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、白术、制附子、瓜蒌、薤白、赤芍、丹参、熟军等。

(3)消化系统:常伴有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠功能障碍症状。治法:健脾和中,通腑降浊。处方:温胆汤(《三因方》)加减。常用药物:陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹、青蒿、党参、白术、黄连、黄芩、柴胡等。

(4)神经系统:常表现有不安腿综合征、对温度痛觉反应迟钝等。治法:益气温经,和血通痹。处方:黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减。常用药物:黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、伸筋草、木瓜、姜黄、桑枝等。

中枢神经系统包括反应迟钝,注意力不集中,嗜睡,癫痫等尿毒症脑病表现。多需尽早肾脏替代治疗。

(5)皮肤症状:多表现为皮肤瘙痒,后期可见皮肤钙化,出现色素沉着。治法:调和营卫,疏风止痒。处方:麻桂各半汤(《伤寒论》)加减。常用药物:麻黄、桂枝、杏仁、白芍、当归、丹参、刺蒺藜、白鲜皮、地肤子等。

(6)血液系统:多表现为贫血、血小板减少症。治法:健脾补肾,益气养血。处方:四物汤(《太平惠民合剂局方》)加减。常用药物:党参、茯苓、白术、生黄芪、当归、熟地、丹参、阿胶、白芍、鸡血藤、枸杞子等。

68.慢性肾功能衰竭的中医综合治疗

慢性肾功能衰竭患者的中医综合治疗包括:辨证使用中药汤剂治疗及以下几方面:

(1)中药灌肠或中药结肠透析

中药灌肠:灌肠汤剂多由大黄、蒲公英、牡蛎等组成,煎煮后灌肠,每日一次。

中药结肠透析:结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水,进行清洁洗肠,充分扩大结肠黏膜与药物接触面积,然后再注入中药药液,使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素,并及时排出,最后再灌入灌肠中药制剂,并予保留,在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分,起到治疗作用,并可降逆泄浊,降低血肌酐和尿素氮、尿酸等尿毒症毒素。结肠透析常用方剂同中药灌肠。

(2)辨证使用中成药:目前用于治疗慢性肾功能衰竭的中成药主要功效多为通腑降浊、活血化瘀,可辨证选择应用。

(3)其他中医外治法:如中药药物熏蒸等,适用于慢性肾功能衰竭属湿浊瘀血证,治以活血通络,利湿化浊等为法。常用中药:炙黄芪、当归、红花、苏木、地龙、赤芍、川芎、牛膝、伸筋草、木瓜等。

第八部分 预后
69.慢性肾功能衰竭能根治吗?预后如何?

慢性肾功能衰竭通常是进行性的肾功能损害,随着肾功能的逐渐减退,最终演变为尿毒症。其病因复杂,发病机制尚不完全明确,因此慢性肾功能衰竭无法治愈,更无法自愈,但可实现延缓肾功能衰退、延长患者进入肾脏替代治疗的时间。慢性肾衰竭的进展速度与原发病有关,并常受到诱发因素的影响,而出现肾功能的急剧恶化。其预后与能否规范治疗密切相关。积极治疗原发病、控制诱因、保护残余肾单位等均有助于延缓肾功能的恶化。晚期尿毒症需配合透析治疗,或选择肾移植。

70.慢性肾功能衰竭会遗传吗?

大多数的慢性肾功能衰竭是不会遗传的,但临床上也发现很多慢性肾功能衰竭患者,存在家族聚集性发病,主要与患者家庭的饮食、生活环境等有一定的关系。遗传性肾病包括遗传性肾炎、多囊肾等。遗传性肾炎由父母遗传给后代,这种病有明显的家族史,家族多人发生血尿是遗传性肾炎最常见的表现,以青年男性多见。一般蛋白尿随着年龄的增长而逐渐加重,病程持续缓慢进展,在确诊后应督促子女尽快体检,还要定期复查,提倡进行肾脏病相关基因诊断。

第九部分 调摄
71.慢性肾功能衰竭患者饮食注意事项有哪些?

科学的饮食营养是延缓慢性肾功能衰竭发展的重要措施,合理的饮食调整有助于减少慢性肾衰竭的并发症。如:限制水和盐的摄入有助于控制血压;低脂饮食可以改善血脂紊乱等。慢性肾衰竭患者的科学饮食原则为:充足的热能、优质低蛋白、低盐低脂、限钾、限磷等。

72.慢性肾功能衰竭患者优质低蛋白饮食的原则是什么?

优质低蛋白饮食的原则包括限制蛋白质摄入的“量”及提供优“质”蛋白质两方面。①限制蛋白质摄入量:慢性肾衰竭患者的蛋白质摄入量一般推荐为,每天每公斤体重0.6-0.8克,以满足患者基本生理需要;动物蛋白质与植物蛋白质(包括大豆蛋白)应保持合理比例。如有条件,患者在低蛋白饮食(每天每公斤体重0.4-0.6克)的基础上,可同时补充适量(每天每公斤体重0.1-0.2克)的必需氨基酸或/和α-酮酸。②提供优质蛋白质:优质蛋白食物为食物蛋白中的必需氨基酸种类全、数量足且比例与人体需要相近者。一般而言,动物蛋白质所含必需氨基酸的种类与人体需要相近,其营养价值高,吸收利用好,如牛奶、猪肉、蛋清、牛肉、鱼等。

73.慢性肾功能衰竭患者低盐饮食的原则是什么?

慢性肾功能衰竭患者,肾钠代谢调节能力下降,特别强调限制盐的摄入。患者伴有水肿、高血压或心脏病时,每日盐的摄入量2-3克。避免食用生活中常见的含钠高的食品,如腌制的咸菜、泡菜、咸蛋、罐头等加工食品,少用酱油、味精、豆瓣酱、番茄酱等调味料,可适量使用白糖、白醋、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等增加食品的可口性。

74.慢性肾功能衰竭患者充足热能饮食的原则是什么?

慢性肾功能衰竭患者无论采用何种饮食治疗方案,都必须摄入充足的热量,一般为每天每公斤体重30-35千卡(125.60-146.54千焦)。健康成人一般为每天每公斤体重25-30千卡(104.67-125.60千焦)。热量应以复合碳水化合物为主的糖类以及植物油为主的单不饱和脂肪酸为主要来源,如主食、点心、甜食、砂糖、蜂蜜、冰糖、橄榄油、花生油等。

75.慢性肾功能衰竭患者低脂饮食的原则是什么?

慢性肾功能衰竭患者应注意低脂饮食,食物挑选油脂、胆固醇含量低者。脂肪也分好坏,应该多摄入“好”脂肪,少摄入“坏”脂肪。“好”脂肪包括橄榄油、花生油、坚果在内的单不饱和脂肪以及以植物油为代表的多不饱和脂肪,“坏”脂肪包括高脂肉类、全脂奶以及饼干、薯片等。较为科学的脂肪摄入方式为:每天烹调油20-25毫升,坚果15-25克,鱼、肉、蛋类各50-100克。

76.慢性肾功能衰竭患者如何限磷饮食?

慢性肾功能衰竭患者需要限制饮食中磷的摄入,控制高磷血症可以延缓肾功能的衰退,防止肾性骨病的发生,建议患者每日摄入磷的量600-800mg,并定期监测血磷浓度,严重高磷血症患者,应该在医生的帮助下选用降磷药物,日常生活中常见的含磷较高的食物有:动物内脏、乳制品、全谷类、坚果类、蛋黄、鱼籽、肉松、可乐、汽水等。

77.慢性肾功能衰竭患者如何限钾饮食?

慢性肾功能衰竭患者高钾血症发生率很高。高钾血症的危害极大,严重者可引起心脏骤停,因此,慢性肾功能衰竭患者应限制钾的摄入。钾离子易溶于水,且普遍存在于各类食物中,所以可以用以下方法减少钾的摄取量。①蔬菜:用开水烫过后再烹饪,避免食用菜汤或生菜。②水果:避免食用高钾水果和饮用果汁,如柑橘类、香蕉等。③肉类:避免食用浓缩汤及肉汁拌饭。④饮料:避免饮用咖啡、茶、运动饮料等,白开水及矿泉水是最好选择。⑤调味品:不要食用以含钾盐代替钠的盐、健康美味盐、薄盐及无盐酱油。⑥其他:坚果类、番茄酱、水果干和药膳等均含钾较高。

78.适合慢性肾功能衰竭患者的运动有哪些?

病情稳定的慢性肾功能衰竭患者是可以进行适当运动的,而且保持一定的体力活动和锻炼不仅可以帮助患者提高身体素质,也能增加患者的生活信心,维持身心健康。慢性肾衰竭患者运动时应从轻体力的运动开始,一般运动量需要低于极限量的50%,如患者认为自己的体力能走200米,可先走100米,坚持锻炼几天后再逐步增加运动量。其运动的目标应定在每周有氧运动进行3次,每次锻炼的时间至少30分钟。日常生活中有氧运动一般包括:散步、慢跑、徒步旅行、骑自行车或脚踏车、上肢的力量型训练,平时也可以打太极拳或练习八段锦及五禽戏等。

79.慢性肾功能衰竭患者出现哪些情况不适宜锻炼?

慢性肾功能衰竭患者在日常坚持合理的锻炼对调养肾脏具有积极作用。但出现以下情况时暂时不适宜锻炼,在积极治疗的同时应以卧床休息为主。具体包括:①周身水肿明显,甚至出现了胸水、腹水者;②伴有心肺功能受损,平时就表现为咳嗽、气喘,甚至咳血者;③经药物治疗不易控制的严重高血压;④出现呕吐、少尿甚至无尿者;⑤突然出现肉眼血尿者;⑥中重度贫血;⑦合并严重骨质疏松等。

第十部分 监测
80.为稳定肾功能,慢性肾功能衰竭患者需要定期检查哪些项目?

慢性肾功能衰竭患者病程迁延,可出现多系统并发症,如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病,甚至心衰,患者需要坚持长期、规范及个体化的治疗。因此在慢性肾衰竭治疗期间,除了要监测患者的临床症状外,定期检查十分关键,医生应密切关注患者的血压等各项功能指标,及时给予患者治疗意见和建议。慢性肾功能衰竭患者应定期检查血常规、肾功能、电解质、尿常规、甲状旁腺激素、活性维生素D3、肾脏彩超等项目,通过这些检查综合评估患者病情并调整治疗方案。

主编
杨洪涛
主任医师肾病科主任
天津中医药大学第一附属医院
中华中医药学会肾病分会主任委员
副主编
陈志强
河北省中医院
杨波
天津中医药大学第一附属医院
编委

林燕天津中医药大学第一附属医院

姜晨天津中医药大学第一附属医院

裴明天津中医药大学第一附属医院

魏丽娟天津中医药大学第一附属医院

评审专家组
终审专家

杨洪涛天津中医药大学第一附属医院

第一轮评审专家

巴元明湖北省中医院

邓跃毅上海中医药大学附属龙华医院

刘旭生广东省中医院

鲁盈浙江省立同德医院

张琳琪河南中医药大学第一附属医院

赵文景首都医科大学附属北京中医医院

何亚妮中国人民解放军陆军特色医学中心

第二轮评审专家

柳红芳北京中医药大学东直门医院

刘光珍山西省中医院

周恩超江苏省中医院

李伟山东中医药大学附属医院

雷根平陕西中医药大学附属医院

王立范黑龙江省中医药科学院

张勉之北京中医药大学东方医院

谢院生中国人民解放军总医院

中华中医药学会肾病分会终审专家

陈志强河北省中医院

柳红芳北京中医药大学东直门医院

邓跃毅上海中医药大学附属龙华医院

雷根平陕西中医药大学附属医院

王立范黑龙江省中医科学院

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