目录
糖尿病
分类:中医类 - 内分泌科
浏览量:2527
前言
糖尿病是临床常见慢性疾病之一,我国糖尿病的患病率呈快速上升的趋势,给患者和社会带来了巨大的经济负担。糖尿病的治疗无论是西医还是中医都是一个长期的过程,需要得到患者及家属的理解和配合。为了使基层医生、糖尿病患者及家属更好地全面认识糖尿病,解决实际需求和疑问,尤其是中医药对糖尿病的认识,中华中医药学会组织并搭建学术平台,首批名医名家庞国明科普工作室联合慢病管理分会及内分泌领域中西医权威专家用简洁、通俗的语言对糖尿病的概念、流行病学、病因病机、分类、诊断、治疗、调摄、监测和预后等问题进行解答。相信医患共同携手,对糖尿病患者实现健康、长寿、生活高质量之三大目标一定会有所裨益。
第一部分 概念
1.什么是糖尿病?

糖尿病(DM)是由遗传和环境因素共同引起的一组以慢性高血糖为主要特征的临床综合征,胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。各种类型糖尿病的代谢紊乱表现基本相同,但不同类型不同个体间的临床表现相差很大,有的患者无任何自觉症状,仅在常规体检时发现高血糖,严重者表现为典型的“三多一少”(多饮、多尿、多食、体重减轻)以及乏力等症状。

2.什么是糖尿病前期?

糖尿病前期又称为糖调节受损,是血糖水平处在正常血糖和糖尿病性高血糖间的状态。根据世界卫生组织1999年糖代谢状态分类,糖调节受损包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)。空腹静脉血浆葡萄糖≥6.1mmol/L,<7.0mmol/L称为IFG。空腹静脉血浆葡萄糖<7.0mmol/L,糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L,<11.1mmol/L称为IGT。糖尿病前期患者通过饮食、运动和糖尿病教育等进行干预,可使血糖回归至正常,或使疾病至少维持在此阶段,预防或延缓其转化为糖尿病。

3.糖尿病的常见中医病名主要有哪些?

糖尿病在文献中无统一的中医病名,其相关病名有“脾瘅”“消渴”“消瘅”“消症”“渴症”以及“三消”等。根据其临床表现类似于中医的消渴病,然中医学“消渴”病名,有广义、狭义之分。

广义消渴包括了尿崩症、甲状腺功能亢进症、糖尿病及其并发症等。狭义的消渴病相当于现代医学的糖尿病,尤其是具有典型临床症状者。唐代王焘《外台秘要》引《古今录验》指出:“一渴而引水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。

4.如何理解西医糖尿病与中医“消渴病”病名之间的关系?

糖尿病属于中医“消渴病”的范畴,但糖尿病并不等同于消渴病。基于糖尿病不同的临床分期及其临床特点,糖尿病前期或无症状者可称为脾瘅,脾瘅进一步发展出现“三多一少”典型症状可转为消渴,即临床糖尿病,进一步发展,进入并发症期,称为消瘅。

由于糖尿病患者体质不同、所处病程阶段不同,临床表现不一,有的患者无任何自觉症状,仅在常规体检时发现高血糖符合糖尿病的诊断标准。现代医学基于主症主病的特点,结合临床表现进行精准辨病诊断,对仅有口中甜味或伴形体肥胖,或体检发现血糖数值高符合2型糖尿病诊断者诊为“脾瘅病”,对以口干渴多饮为主者诊为“上消病”;对以多食易饥或伴消瘦为主者诊为“中消病”;对以小便频数、饮水量与小便量相当者诊为“下消病”,对具有多饮、多食、多尿、消瘦或伴尿中甜味者诊为“消渴病”。

第二部分 流行病学
5.中国成人糖尿病的患病率是多少?

根据中国2型糖尿病防治指南(2020版),我国目前18岁及以上人群患病率已达11.2%。国际糖尿病联盟(IDF)全球糖尿病地图(第10版)数据显示,2021年我国成人糖尿病(20~79岁)粗患病率为10.6%。过去的10年间(2011年~2021年),我国糖尿病患者人数由9000万增加至1.4亿,增幅达56%,其中约7283万名患者尚未被确诊,比例高达51.7%。未来20余年,虽然我国糖尿病患病率增幅会趋于下降,但患者总数将增加到2030年的1.64亿和2045年的1.75亿。

6.中国糖尿病流行特点有哪些?

中国糖尿病的流行有以下特点:

(1)以2型糖尿病(T2DM)为主,1型糖尿病(T1DM)和其他类型糖尿病少见,男性高于女性(2015至2017年全国调查结果分别为12.1%和10.3%)。

(2)各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年调查显示,满族、汉族、维吾尔族为前三位,分别为15.0%、14.7%、12.2%。

(3)我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区,城市高于农村,在不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显。

(4)未诊断的糖尿病比例较高。2013年全国调查结果显示:新诊断的糖尿病患者占总糖尿病患者人数的62%,2015至2017年调查结果显示这一比例为54%,较前有所下降。

(5)肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2013、2015至2017年的调查结果显示,体重指数(BMI)<25kg/m2者糖尿病患病率分别为7.4%和8.8%,25kg/m2≤BMI<30kg/m2者糖尿病患病率分别为14.7%和13.8%,BMI≥30kg/m2者糖尿病患病率分别为19.6%和20.1%。

7.导致中国糖尿病患病率呈持续上升的原因有哪些?

导致中国糖尿病患病率呈持续上升的原因有以下4点:

(1)城市化。

(2)老龄化。

(3)超重和肥胖患病率增加。

(4)中国人2型糖尿病的遗传易感性。研究显示,亚裔人群糖尿病的患病风险高于高加索人。中国人群中还发现了PAX4、NOS1AP等2型糖尿病易感基因。

8.糖尿病的主要并发症有哪些?

糖尿病的并发症包括急性并发症和慢性并发症。

(1)糖尿病的常见急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态。糖尿病酮症酸中毒的发生常有诱因,如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、创伤等,可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等不适,严重者可出现嗜睡甚至昏迷等。高渗性高血糖状态以严重高血糖、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征,口渴、多尿和乏力症状明显,也可出现嗜睡、幻觉、视觉障碍甚至昏迷。

(2)糖尿病的常见慢性并发症主要有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病心脑血管疾病、糖尿病下肢动脉病变、糖尿病足病等。糖尿病肾病以蛋白尿、水肿等为主要特点。糖尿病视网膜病变以视物模糊、视力下降、眼底出血等为主。糖尿病神经病变可有烧灼感、虫爬感、足底异物感、麻木、下肢发凉疼痛等,也可有心慌、无痛性心肌梗死、吞咽困难、呃逆、胃轻瘫、便秘、腹泻、排尿障碍、尿失禁、尿路感染、汗出异常等。糖尿病心脑血管疾病是糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管,导致心脑血管动脉粥样硬化病变加速发展,主要表现为冠心病、脑卒中等。糖尿病下肢动脉病变主要临床表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合等。糖尿病足病表现为下肢的溃破、感染甚至坏死,严重可导致截肢。

第三部分 分类
9.糖尿病的主要类型有哪些?

采用 WHO(1999 年)的糖尿病病因学分型体系,根据病因学证据将糖尿病分为4种类型,即1型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。特殊类型糖尿病临床中常见的有:青年人中的成人发病型糖尿病(MODY)、线粒体基因突变糖尿病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、胰腺肿瘤、肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。

10.什么是1型糖尿病,其主要特点是什么?

1型糖尿病(T1DM)特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏,具有酮症倾向的糖尿病,患者需要终身依赖胰岛素维持生命。T1DM 具有较大的异质性,按病因可分为自身免疫性 T1DM 和特发性 T1DM 两种亚型,且以自身免疫性T1DM居多。

T1DM的临床特点包括:

(1)起病年龄:大多数患者20岁以前起病,但也可以在任何年龄起病;20 岁以前发病的患者中约 80% 是 T1DM。

(2)起病方式:起病较急,多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型,有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状。

(3)治疗方式:依赖胰岛素治疗。

一般在临床上年轻起病、发病较急、“三多一少”症状明显,且伴有酮症或酮症酸中毒者,应警惕T1DM的可能,先给予胰岛素治疗,定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度及胰岛功能衰竭的速度,同时注意与其他类型的糖尿病相鉴别,最终确定分型。

11.什么是2型糖尿病,其主要特点是什么?

2型糖尿病(T2DM) 是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足和(或)作用缺陷,同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病,以血中葡萄糖水平升高为生化特征,以多饮、多食、多尿、体重短期内明显下降之“三多一少”为临床特征的代谢紊乱综合征。

T2DM的主要特点:

(1)病因还未十分明确,发病具有较强的遗传易感性;

(2)发病率随年龄、体重增加、缺乏体育锻炼而增长,肥胖尤其是中心性肥胖,具有明显的诱发因素;

(3)由于高血糖是逐渐发生的,而且早期阶段高血糖并未达到相当严重的程度,导致患者无明显的不适和缺乏典型糖尿病症状,即无症状型糖尿病;

(4)患者在发病的3~5年内易发生大血管病变、微血管病变等慢性并发症,且有的患者在糖尿病确诊前已有并发症出现;

(5)早期很少有糖尿病酮症酸中毒的自然发生,但在应激状态时可发生酮症酸中毒;

(6)早期胰岛β细胞功能基本正常,为了补偿胰岛素抵抗也就存在有胰岛素分泌相对不足的情况。

(7)早期血液中胰岛素水平通常可能是正常或者偏高的。

(8)早期一般通过饮食调整、适当运动、减轻体重以改善胰岛素抵抗或口服降糖药物可以控制病情。

12.1型糖尿病和2型糖尿病的主要鉴别点是什么?

1型糖尿病和2型糖尿病的主要鉴别:

(1)发病机制方面:1型糖尿病是胰岛β细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失;2型糖尿病是胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(相对减少)。

(2)临床表现方面:1型糖尿病有严重高血糖时,出现典型的口干多饮、多食、多尿等症状,发生酮症和酮症酸中毒时症状更为明显。2型糖尿病常出现疲乏无力、口渴伴有肥胖等症状,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。

(3)诊断方面:1型糖尿病发病年龄轻,起病突然,多饮、多尿、多食、消瘦症状明显,血糖水平高,不少患者以酮症酸中毒为首发症状。血清胰岛素和C肽水平低下,胰岛自身抗体是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物,是诊断自身免疫性1型糖尿病的关键指标,谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)敏感性和特异性较高,可呈阳性。2型糖尿病常见于中老年人,肥胖者发病率高,常伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐匿,早期无任何症状,或仅有轻度烦躁、乏力、口渴。血糖增高不明显,需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。

(4)治疗方面:1型糖尿病注射胰岛素控制高血糖稳定病情,口服降糖药一般无效。2型糖尿病一般不需要依赖注射胰岛素治疗,通过合理的饮食控制和适当的口服降糖药治疗。当口服降糖药治疗失效时,胰岛β细胞功能衰竭或出现严重的急、慢性并发症时,也是胰岛素的适应症。

13.什么是妊娠期糖尿病,其主要特点是什么?

妊娠期糖尿病是一种妊娠期间常见的代谢紊乱疾病,其发病原因多因妊娠期间孕妇糖代谢功能出现异常,胰岛素分泌异常,引起血脂血糖水平升高,损伤血管内皮细胞,最终导致妊娠期糖尿病的发生。妊娠前已有糖尿病的,是糖尿病患者妊娠期,称为糖尿病妊娠。据调查显示,世界范围内妊娠期糖尿病发病率约为1%~14%,而我国该疾病发病率为3%~5%,且近年来,其发病率表现出升高趋势,严重威胁着女性围产期健康。

妊娠期糖尿病的主要特点有:

(1)妊娠期糖尿病的主要危险因素是高龄妊娠;

(2)肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素,对于妊娠期糖尿病也不例外;

(3)糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同,多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常;

(4)妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大,同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高。

(5)多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状,空腹血糖也正常,因此,妊娠期仅依靠空腹血糖检查,容易导致漏诊;

(6)妊娠期孕妇肾糖阈明显下降,尿糖不能准确反映机体的血糖水平,所以,妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查,可进行口服糖耐量试验确诊。

14.什么是继发性糖尿病,其主要特点是什么?

继发性糖尿病是指由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态,糖尿病是这些原发疾病的一种并发症。一般而言,在原发病得到根治后,继发性糖尿病可以痊愈。

常见的继发性糖尿病有以下几种:

(1)胰腺疾病:胰腺除了分泌胰液参与消化蛋白质、脂肪外,也是胰岛素的内分泌器官。胰腺的严重病变可以造成胰岛素生成和分泌障碍,引发糖尿病。

(2)药物:某些药物可以引起糖耐量受损甚至糖尿病,常见的药物有利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药以及某些降压药等。但是,药物引发的高血糖发生率较低,除了药物因素外,患者本人的内因也起着一定作用。

(3)内分泌疾病

①生长激素瘤:这是由于生长激素分泌过多引起的一种综合征,在儿童发病可以表现为巨人症,在成人发病则表现为肢端肥大症。

②皮质醇增多症:这是由于肾上腺增生或肿瘤分泌过多的皮质醇所引起的综合征,表现为向心性肥胖、高血压、糖尿病等。

③醛固酮增多症:这是由于肾上腺分泌过多的醛固酮,造成高血压、低血钾,低血钾可以损害胰岛的分泌功能,从而发生高血糖。

④嗜铬细胞瘤:这是由于肾上腺髓质或交感神经嗜铬细胞发生的肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素,导致高血压和高血糖。

继发性糖尿病的主要特点是高血糖有因可查。解除原发病之后,高血糖可以被纠正。例如,嗜铬细胞瘤引起的高血压、糖尿病,在手术切除肿瘤后,血压和血糖能恢复正常;药物引起的高血糖,在停药后往往消失。

第四部分 病因
15.2型糖尿病高危人群有哪些?

2型糖尿病的高危人群主要有以下13种:

(1)父母患2型糖尿病,母系遗传约高于父系,母亲组有糖尿病的人群,子女的患病率为56%,父亲组其子女患病率为49%。尤其一级亲属患有糖尿病,其子女出现糖尿病的风险明显增加。

(2)体型肥胖的患者,体重指数(BMI)≥24kg/m2和(或)中心性肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm),出现2型糖尿病的风险明显增加。

(3)糖尿病前期人群,包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)或二者兼而有之。前瞻性研究发现,大约1/3的IFG或者IGT的人群会在6年内发生糖尿病。

(4)有高血压病史,或正在接受降压治疗者。

(5)高密度脂蛋白胆固醇<0.90mmol/L和(或)甘油三酯>2.22mmol/L,或正在接受调脂药治疗者。

(6)有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性。

(7)有类固醇类药物使用史。

(8)长期接受抗精神类药物或抗抑郁症药物治疗。

(9)缺乏体力活动者,活动量少,如生活方式以静坐为主。

(10)2型糖尿病的发病风险和年龄有一定的关系,40岁以上的人群建议每年监测血糖。

(11)有多囊卵巢综合征病史的女性。

(12)有黑棘皮病者。

(13)有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)史。

16.引起血糖升高的其他原因有哪些?

引起血糖升高原因多种,且机制复杂,有以下11点:

(1)应激性高血糖:强烈的应激因素,如严重烧伤、大手术、脑血管意外、急性心肌梗死、感染性休克等应激状态,使体内升糖激素分泌增加,如肾上腺受到刺激,分泌更多的肾上腺素拮抗胰岛素,而出现血糖升高。

(2)药物性高血糖:能引起血糖升高的药物很多,包括利尿剂、抗癌药、降压药、女性避孕药、三环类抗抑郁药、糖皮质激素、苯妥英钠、吲哚美辛、氨茶碱、甲氰咪胍、甲状腺素等。

(3)妊娠性高血糖:胎盘分泌生长激素、泌乳激素可使血糖增高,分娩后血糖逐渐恢复正常,但仍有30%左右的产妇发展为真正的糖尿病。

(4)胰源性高血糖:由于胰腺切除、胰腺癌、胰腺急性炎症反应等,直接使胰岛受损,抗体应激反应大,胰高血糖素过度释放,都可以导致高血糖。

(5)肝源性高血糖:急慢性肝炎、肝硬化,肝脏广泛性损害,使肝脏合成糖原功能障碍,肝糖原储备能力下降,易发生餐后高血糖。

(6)甲亢性高血糖:由于甲状腺激素过多,胃肠吸收葡萄糖增加,交感神经兴奋性增强,导致胰岛素分泌减少,肝糖原产生增加,组织吸收葡萄糖减少,糖原分解增加等原因而致血糖升高。

(7)内分泌肿瘤引起高血糖:库欣综合征、胰高血糖素瘤、胰岛α细胞瘤、胰岛β细胞瘤、嗜铬细胞瘤等,都可引起血糖升高,主要与各种激素使体内糖代谢异常有关。

(8)垂体性高血糖:由于生长激素分泌过多,拮抗胰岛素的作用而引起糖代谢异常,发生高血糖,主要表现为身材高大、肢端肥大。

(9)血色病:古铜色面容、肝硬化、心血管病变、性功能减退患者血糖增高,应怀疑血色病。系铁沉着于胰腺,胰岛β细胞受破坏所致继发性高血糖。

(10)某些遗传疾病:常伴有高血糖状态的遗传病,如I型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、脂肪萎缩综合征、早老综合征、Down综合征、Tumer综合征等。

(11)饮食过量:可使血中的葡萄糖升高,导致血糖升高。

17.影响糖尿病患者空腹血糖升高的因素有哪些?

糖尿病患者空腹血糖升高的主要原因有如下6种:

(1)降糖药物剂量不足或作用时间短:是空腹高血糖最常见的原因之一。前一晚因降糖药用量不足,使得餐后血糖未能得到有效控制,晚餐后或睡前血糖较高,并一直延续到次日空腹;或晚餐前单纯使用短效降糖药,这类药物对餐后血糖控制较好,无法有效控制夜间及空腹血糖,从而导致晨起空腹血糖高。

(2)黎明现象:夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明短时间内出现高血糖,这是由于正常人激素的分泌呈节律性,在早晨8点,肾上腺皮质激素分泌达峰值,晚上0点为最低值,所以患者早晨血糖容易升高,跟皮质激素有一定关系。

(3)somogyi效应:即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖。低血糖发生后,机体反射性的使肾上腺皮质激素分泌增多,导致清晨空腹血糖升高,必要时可在夜间测多次(0点2点4点)血糖,观察是否发生低血糖的情况,根据监测血糖情况,必要时减少晚餐前降糖药(口服药、胰岛素)用量,以避免夜间低血糖发生,反应性次日高血糖。

(4)睡前进食过量:一部分糖尿病患者有睡前进食习惯或为了防止夜间低血糖在睡前加餐,从而出现空腹血糖升高。

(5)夜间睡眠欠佳:糖尿病患者失眠或睡眠不足时,会导致交感神经兴奋,人体对胰岛素敏感性下降,血糖水平随之升高。

(6)各种应激情况:患者因外伤、手术、发热、严重精神创伤等应激状态,可使空腹血糖升高。

18.1型糖尿病的发病因素主要有哪些?

1型糖尿病的发病机制极为复杂,至今未完全阐明。总的来说,绝大多数是自身免疫性疾病,遗传因素和环境因素共同参与其发病,某些外界因素(如病毒感染、化学毒物和饮食等)作用于有遗传易感性的个体,激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应,引起选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭,体内胰岛素分泌不足进行性加重,最终导致1型糖尿病。以下因素可能会导致1型糖尿病的发生:

(1)遗传因素:同卵双胎患1型糖尿病的同病率达30%-40%,但是父母遗传给子女的概率却很低。如果双亲中有一人患1型糖尿病,子女患病的风险仅有2%~5%,1型糖尿病的遗传易感性低于2型糖尿病。

(2)环境因素:如病毒感染,比如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒和巨细胞病毒感染以后,病毒直接损伤β细胞,迅速、大量破坏β细胞或使细胞发生细微变化,数量逐渐减少,病毒可损伤β细胞,暴露其抗原成分,打破自身免疫耐受,进而启动自身免疫反应,增加患病风险。

(3)接触某些化学毒物和饮食:链脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病动物模型以及灭鼠剂吡甲苯脲所造成的人类糖尿病属于非免疫性介导性β细胞破坏(急性损伤)或免疫介导性β细胞破坏(小剂量、慢性损伤)。

(4)自身免疫:已发现90%新诊断的1型糖尿病患者血清中存在针对β细胞的单株抗体,比较重要的有多珠胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白质络氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2A及IA-2BA)、锌转运体8抗体(ZnT8A)等,出现两种自身抗体阳性,今后发生1型糖尿病的可能性达到70%;另外,细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及其所分泌细胞因子和其他介质相互作用紊乱,受到直接或间接的高度特异性的自身免疫性攻击,导致胰腺炎。β细胞破坏可由于坏死或凋亡,其中凋亡更为重要,最终导致β细胞严重破坏,胰岛素分泌绝对不足,最终导致1型糖尿病的发生。

19.2型糖尿病的发病因素主要有哪些?

2型糖尿病是由遗传因素和环境因素共同作用而引起的多基因遗传复杂病,目前对2型糖尿病的病因和发病机制仍认识不足,以下六个方面因素可能会导致2型糖尿病的发生。

(1)遗传因素:同卵双生子中2型糖尿病的同病率接近100%,但起病和病情进程则受环境因素的影响而变异甚大。其遗传特点为:①参与发病的基因很多,分别影响糖代谢有关过程中的某个中间环节,而对血糖值无直接影响;②每个基因参与发病的程度不等,大多数为次效基因,可能有个别为主效基因;③每个基因只是赋予个体某种程度的易感性,并不足以致病,也不一定是致病所必需;④多基因异常的总效应形成遗传易感性。

(2)环境因素:包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖,特别是中心性肥胖与胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生密切相关。

(3)胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷:β细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织(特别是骨骼肌和肝脏)的胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的两个主要环节。

胰岛素抵抗:胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织(如肝脏)对葡萄糖的摄取以及促进外周组织(骨骼肌、脂肪)对葡萄糖的利用,胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低;

β细胞功能缺陷:在2型糖尿病的发病中起关键作用,β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致2型糖尿病发病的共同机制。从糖耐量正常到糖尿病前期到2型糖尿病的进程中,β细胞功能呈进行性减退。

(4)胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷:胰岛α细胞分泌的胰高血糖素在保持血糖稳态中起重要作用。正常情况下,进食后血糖升高刺激早时相胰岛素分泌和胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)分泌,抑制α细胞分泌胰高血糖素,从而使肝糖输出减少,防止出现餐后高血糖。2型糖尿病患者由于胰岛β细胞数量明显减少,α/β细胞比例明显增加;同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降,从而导致胰高血糖素分泌增多,肝糖输出增加,进而血糖升高。

(5)肠道菌群紊乱:研究表明,2型糖尿病患者肠道菌群结构及功能与健康人不同,肠道菌群可能通过干预宿主营养及能量的吸收利用、影响体质量和胆汁酸代谢、促进脂肪的合成及储存、影响慢性低度炎症反应等机制参与2型糖尿病的发生发展。

(6)2型糖尿病早期存在胰岛素抵抗而β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时,血糖可维持正常,当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时,则会进展为糖尿病前期和糖尿病。

20.妊娠期糖尿病的发病因素主要有哪些?

妊娠期糖尿病(GDM)的病因不明,目前认为发病因素主要有以下5点:

(1)胰岛素抵抗:随着孕周的增加,胎盘生乳素(HPL)、催乳素(PRL)、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高及其造成的胰岛素抵抗是妊娠期糖尿病发病的主要原因。

(2)遗传因素:发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险很大(但与1型糖尿病无关)。因此有人认为引起妊娠期糖尿病的基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。

(3)肥胖症:肥胖症不仅容易引起2型糖尿病,同样也可引起妊娠糖尿病。

(4)激素异常:妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素,这些激素对胎儿的健康成长非常重要,但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用,因此引发糖尿病。妊娠第24周到28周期间是这些激素的高峰时期,也是妊娠期糖尿病的常发时间。

(5)外部环境因素:包括年龄的增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、化学毒物等。在遗传因素和上述环境、饮食共同作用下所引起的肥胖,特别是中心性肥胖与胰岛素抵抗和妊娠期糖尿病的发生密切相关。

21.糖尿病的中医病因主要有哪些?

根据糖尿病的不同临床表现,糖尿病的中医病名分别归属于 “消渴病”、“上消病”、“中消病”、“下消病”和“脾瘅病”范畴,祖国医学认为,其发生原因有以下4个方面:

(1)体质偏颇:个体的体质因素不同、先天禀赋不足是引起糖尿病的重要内在因素。

(2)饮食失节:长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴。如《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。

(3)情志失调:长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。如《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”。

(4)劳欲过度:房室不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如《外台秘要·消渴消中》曰:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。

22.体质与糖尿病有关系吗?

体质与糖尿病发生发展有关。《灵枢·五变》提出“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,即发病与体质相关。《素问·奇病论》认为:消渴“此肥美之所发也”,其病因为:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,其气上溢,转为消渴”。《素问·通评虚实论》曰“消瘅扑击,肥贵人则膏梁之疾也”。明确提出,消渴的发生由于过食肥甘,内热由生,而且也提到肥胖是糖尿病发生的重要因素。《临证指南医案》曰“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。明确了消渴病的阴虚为本,燥热为标的基本病机。有研究471例2型糖尿病人群的体质类型,前5位分别是气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质与痰湿质,而且痰湿质多见于中年,其他类型随年龄增长而增多。胰岛素抵抗指数痰湿质水平最高,胰岛β细胞功能阴虚质水平最低,2型糖尿病患者的体质类型与胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数等均具有一定的关系。这些研究结果在一定程度上验证了中医消渴病因与发病理论,为临床进行健康指导提供了支撑。

23.为什么胖人容易患糖尿病?

肥胖的患者容易患糖尿病,有学者指出“肥胖可促使糖尿病发生,约有3/4左右的糖尿病人在起病时存在有肥胖现象”。长期过量饮食摄入可引起肥胖者胰岛素分泌增加、高胰岛素血症;胰岛素有促进脂肪合成与抑制脂肪分解的作用,高胰岛素促进脂肪合成加重肥胖;肥大的脂肪细胞对胰岛素不敏感,胰岛素抵抗,要求分泌更多的胰岛素,胰岛过度劳损、胰岛β细胞功能缺陷进而血糖逐渐上升导致糖尿病。也有些库欣综合征的肥胖者因升糖激素皮质醇增多导致血糖升高。

24.经常发生低血糖的人就不会患糖尿病吗?

反复出现低血糖也要警惕糖尿病的发生。2型糖尿病在确诊前数年就可能存在胰岛素抵抗的情况。机体为了维持血糖正常,胰岛β细胞会分泌更多的胰岛素进而产生高胰岛素血症降低血糖,同时还会有胰岛素分泌的延迟,即胰岛素分泌的高峰与血糖高峰不吻合,就会出现低血糖。有糖尿病家族史伴超重或肥胖等高危人群可表现为餐前低血糖。低血糖的原因还有很多,比如摄入不足、消耗过多、胰岛细胞瘤、升糖激素分泌不足等原因导致的低血糖。如果反复发作低血糖,需要到医院就诊明确病因。

第五部分 发病机制
25.引起糖尿病患者血糖增高的病理机制是什么?

血糖来源于食物中的糖类、肝糖原的分解以及糖的异生作用。血糖的去路是在组织中氧化供能,合成糖原及其它糖类物质或转变为脂肪贮存,无论何种原因导致的糖类相对残留过量均会为血糖升高埋下祸根。胰岛素作为体内唯一能降低血糖浓度的激素,任何导致胰岛素分泌不足或相对不足的因素都会导致血糖的失控。糖尿病出现血糖增高的病理机制极为复杂,迄今为止尚未完全阐明。不同类型糖尿病,发病机制不尽相同,常见的为1型糖尿病和2型糖尿病,病理机制分述如下:

(1)1型糖尿病:遗传因素在其发病中起重要作用,涉及多个基因类型。环境因素,如病毒感染、化学毒物、饮食因素等作用于有遗传易感性的个体,激活一系列自身免疫反应,引起选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭,体内胰岛素分泌不足进行性加重,出现分泌量的绝对不足,导致血糖升高而发生糖尿病。同时,随着儿童肥胖的发病率升高,部分1型糖尿病也存在胰岛素抵抗,加剧了血糖的升高和病情的加重。

(2)2型糖尿病:是遗传因素及环境因素共同作用而引起的复杂疾病。在遗传因素和包括年龄、生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境及应激、化学毒物等环境因素共同作用下所引起的肥胖,特别是中心性肥胖,导致了胰岛素抵抗,这可能是多数2型糖尿病发病的始发因素,但出现胰岛素抵抗的机制尚不明确,而当β细胞无法代偿胰岛素抵抗时,就会发生血糖升高。随着胰岛β细胞功能进行性下降,血糖升高越发明显。此外,胰岛α细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷、肠道菌群结构异常等也参与了2型糖尿病血糖的升高。

26.糖尿病的中医病机是什么?

传统观点多认为其基本病机在于阴津亏损,燥热偏盛,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果;其病变脏腑,上焦在肺,中焦在脾胃,下焦在肝肾,从而提出了“上消、中消、下消”三消论,以及“肺燥、胃热、肾虚”的病机特点。近年来,随着对纯中药治疗2型糖尿病临床研究的不断深入,对2型糖尿病的病机认识也在不断深化和提升,主要概括为以下九个方面:

(1)肥壅是2型糖尿病萌发的基础土壤;

(2)痰浊中阻、湿热内蕴是其始动因素;

(3)湿浊、湿热困阻中焦,土壅木郁,脾失健运,肝失疏布,水谷精微壅滞血中是血糖升高与发病的重要环节;

(4)精津布运失常、痰热耗津损阴是形成“三多一少”,尿有甜味”的内在原因;

(5)病程渐进,邪伤正气,肺脾肾三脏气虚是其迁延不愈的关键症结;

(6)气损及阴、阴损及气、气阴两虚是其枢机阶段;

(7)气虚渐之、阴损及阳、阴阳两虚是其发展的必然趋势;

(8)血瘀是造成多种合并症的主要原因;

(9)痰湿化浊、瘀热化毒、浊毒内生是病程中的变证。

27.为什么说“肥为糖尿病之长”?

2020年版《中国2型糖尿病防治指南》指出:“肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加,超重和肥胖是2型糖尿病发病的重要危险因素。”肥胖与2型糖尿病关系密切,肥胖人群发生糖尿病风险远高于体重正常者。中医方面,“肥为糖尿病之长”主要病机可概括为以下两个方面:

(1)肥壅是2型糖尿病萌发的基础土壤:假设”“2型糖尿病”是生长在我们身体里的“毒苗”,那么肥胖就是孕育它的“土壤”。2型糖尿病合并肥胖的根基在“肥”与“壅”,肥壅一旦形成,无论其病程、轻重,在一定程度上可以说具备了2型糖尿病萌发的环境和条件(温床),也就是2型糖尿病“生根”、“发芽”、“成长”的“土壤”。

(2)痰浊中阻是2型糖尿病的始动因素:中医所指之“痰”,多指人体脏腑气血失和,津液运化失常的病理产物。肥人多湿、胖人多虚,肥胖之人聚湿生痰之因,不外两端。其一,胖人气虚不能运津、不能化津则痰邪内生;其二,肥人多湿,湿聚成痰,痰碍气机,气病生痰,气不行津又反过来加重痰邪。痰邪从寒而化则变生痰浊而阻滞中焦;痰邪从热而化则变生痰热,内蕴弥漫则三焦失于宣畅。痰浊、痰热一旦形成,必首困脾土,侵扰中焦,致脾不能正常布运谷精津液,胃不能正常纳化水谷,脾不升清,胃不降浊则血糖升高,成为2型糖尿病的始动因素与发生的主要机制。

28.为什么说痰热耗损气阴是造成2型糖尿病“三多一少”的内在因素?

痰郁化热,湿热内蕴,痰热互结,其性胶结,缠绵难愈,“壮火食气”,痰热耗损气阴,则多饮、多食、多尿、消瘦之“三多一少”诸症蜂起。分而论之,痰热耗损气阴导致“三多一少”症状,主要表现在以下7个方面:

(1)痰饮、湿浊乃体内阴津停聚而成,在它们形成过程中也以水津为“原料”,损耗着体内的阴液,阴液暗耗,濡养不足,则出现口干渴之症;

(2)痰热之邪重浊黏腻,困阻中焦,脾土壅滞,失于布散,不能运化水谷上乘于口,可出现口干、渴不欲饮之象;

(3)热盛伤津耗液,津伤阴亏,饮水自救,加重口干多饮之症;

(4)壮火食气,热盛则耗气,耗气则气虚,气虚失于运化,谷食不化,虽进食但难以吸收,仍进食为充故表现为多食易饥;

(5)痰热困脾,水谷精微布散失常,水反为湿,谷反为滞,谷精未能被机体所用,反化为“糖浊”,不能濡养机体,机体营养不足,五脏六腑、四肢百骸失其滋养,然而机体仍需精微物质充养,以饥为号,出现易饥多食、食倍常人之症;

(6)气虚不固,膀胱失约则多尿;

(7)痰热耗津困脾,谷精失布,肌肉失充则消瘦。

29.为什么说气虚是2型糖尿病迁延不愈的关键症结?

2型糖尿病患者机体调控血糖的功能减退,消化、吸收利用及耐受血糖能力下降,随着病程延长,邪实伤正,耗伤正气,导致正气虚弱,气虚渐之,则病情日甚,迁延不愈。

2型糖尿病气虚者,病变重在“肺脾肾”三脏。肺主气,脾生气,肾纳气。肺气虚则宣发功能失常,谷精津液布散能力减弱;脾气虚则气之化生乏源,且无法正常运化与布散水谷之精;肾气虚,一则子盗母气造成肺肾两虚,二则脾土失去肾阳命门之火温煦,即火不生土,造成脾肾气虚。肺脾肾三脏共主水谷精微与津液的代谢输布,三脏气盛则水津、谷精代谢有常,血糖正常;三脏气虚,代谢减弱,谷精津液不能正常布散,壅滞血中则血糖居高不下,久久难以复常,导致2型糖尿病病势缠绵、迁延不愈。

30.为什么说血瘀是造成2型糖尿病多种合并症的主要原因?

血瘀贯穿糖尿病始终,与糖尿病的发生、发展和变化密切相关,是糖尿病多种并发症的病理基础。糖尿病一旦发生,无论是气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚,还是肝郁脾虚、痰浊中阻、湿热内蕴等,均可形成“因虚致瘀”、“因实致瘀”的病理机制,直接或间接导致血瘀的形成。瘀血贯穿于糖尿病的全过程,只不过表现形式和轻重程度有所不同而已。

糖尿病为慢性终身性疾病,血糖长期控制不理想易导致血液循环障碍,“久病必瘀、久病入络”,随着病程延长,血瘀日甚,加重病情,诱发或形成各种急慢性并发症。瘀阻目络出现视物模糊,发为“消渴病目病(糖尿病视网膜病变)”,瘀阻脑窍则发为“中风(糖尿病脑血管病变)”,瘀阻肌肤脉络则麻木不仁,发为“消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)”,瘀阻胸阳则发为“消渴病胸痹(糖尿病心脏病变)”等。因此,临床治疗2型糖尿病,必须在辨证论治的基础上,灵活运用活血化瘀之法,活血化瘀法要贯穿于糖尿病治疗的始终,即使瘀血症状不明显,也应防患于未然,本着“疏其气血,令其条达”之理,活用补气活血、化瘀通络之法,以促进临床疗效的提高。

31.为什么说气阴两虚是2型糖尿病病程中的枢机阶段?

气阴两虚是从糖尿病前期阶段进入糖尿病本病期的关键节点。在本病期阶段,脏腑虚损,气虚无以化生精微,精微不布,痰浊内阻,阴精亏虚,血行不畅,气滞血瘀,痰瘀互结,脉络阻塞,心、眼、肾等组织次第受损,发展为各种糖尿病并发症。故对气阴两虚这一基本证候的正确辨识与及时干预是糖尿病中医药防控的关键所在。

糖尿病气阴两虚证临床中较为多见,此阶段,如同门枢,可关可开,可进可退。若能及时正确施治,补气养阴,滋阴益气,使气阴互生,气阴回复,则疾病向愈。否则,气虚渐之,阴损及阳则必致阴阳两虚,病进益甚。此时若能逆转气阴两虚之病机,气阴和合,则血糖可平稳达标。否则,阴损及阳,则进一步发展为阴阳两虚之证,病情进一步加重,血糖更加难以控制。因此,必须抓住气阴两虚之“枢机”,积极调控,截断病势,促使疾病向愈。

32.为什么说土壅木郁是2型糖尿病的重要发病环节?

所谓“土壅木郁”,这里的“土、木”是就以五行配五脏而言,其中土为脾、木为肝。五行生克制化,肝的疏泄功能,有利于脾的运化,反之,脾胃升清降浊功能正常,有利于肝气的正常疏泄。若脾胃功能失常,中焦气机壅滞,又或者脾胃运化不利,气血生化无源,不能濡养肝体,都会使肝脏不能正常疏泄,导致“土壅木郁”,表现为胸胁胀满,烦燥易怒,脘腹胀满,口燥咽干,大便溏泄、便秘相兼等症。

(1)土壅木郁与2型糖尿病发病的关系:痰浊中阻或湿热内蕴,则脾胃首当其冲,中土被困,脾运化失常,痰湿聚而化浊,湿浊困阻亦反困中焦,加重脾土之壅滞;脾土壅滞,脾病反侮及肝,肝失疏泄,故言“土壅木郁”。反之,肝郁则气机失和,易克伐脾土,导致肝脾同病,此时肝脾疏运功能均处在被痰浊或湿热的“围困”之中,胶腻难解。脾不健运则水谷难化,肝失疏泄则难助脾气升清,故水谷精微壅滞血中,精微不布,浊阴难降,行于脉中,溢于肌肤,则成痰成瘀,终成“膏浊”之态;肝脾失和,失其散精运化之功则谷精壅滞血中,“其气上溢”,成为血糖升高与发生2型糖尿病的重要环节。

(2)土壅木郁临床表现:很多2型糖尿病患者在被确诊之前有性情暴躁易怒、焦虑抑郁史,而通过在清热化湿、和中降浊的方药中加入柴胡、薄荷等疏肝之品,患者在情绪改善的同时,血糖也会逐渐下降。因此,临床中针对脾虚湿阻或湿困脾土者,在应用燥湿健脾之方的同时,常加柴胡、香附,注重疏肝,肝脾同调,以“达木疏土”,调而和之,调而控之。

33.为什么说阴阳两虚是2型糖尿病发展的必然趋势?

糖尿病病变早期多为阴津亏耗,燥热偏盛,随着病情进展,阴损及气,“气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之甚”。气虚日久渐至阳虚,病程更进,阴阳互损,终至阴阳俱虚。也可因治疗失当,过用苦寒伤阳之品,导致阴阳两虚。2型糖尿病若气虚、阴虚、气阴两虚治疗不及时,阴损及阳,最终均会发展为阴阳两虚的状态。

(1)久病及肾,肾脏是人体阴阳真气的基础,肾阴肾阳为脏腑阴阳之本,五脏六腑之病日久终会累及肾脏。糖尿病是慢性消耗性疾病,病程迁延,日久必然导致肾脏受损,出现阴阳失衡。阴阳两虚证多见于糖尿病合并症中后期,病情复杂,病变部位可累及五脏六腑,其中以心肝脾肾为主,但关键在肾。

(2)糖尿病患者患病日久,就会出现阴阳两虚的症状。这类患者既有口干、多饮、盗汗、耳鸣、便秘等阴虚的表现,同时又有畏寒怕冷,腰膝冷痛,四肢欠温,小便混浊多泡沬,夜尿频数,少者3~5次,甚则10余次,颜面肢体浮肿,性功能减退,男子阳痿,女子月经不调甚至宫冷不孕等阳虚的症状。

第六部分 诊断
34.如何诊断糖尿病?

我国糖尿病的诊断标准和世界卫生组织糖尿病诊断标准是一致的,都是以静脉血浆葡萄糖值为依据。糖尿病诊断标准见下表1所示:

注:OGTT为口服葡萄糖耐量试验;HbA1c为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多食、不明原因体重下降;空腹状态指至少8小时没有进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低。

35.糖尿病的典型临床表现有哪些?

糖尿病的典型临床表现有“三多一少”,即口干多饮、多食易饥、多尿、体重下降。口干多饮是由于多尿水分丢失过多,发生细胞内脱水,刺激口渴中枢,出现烦渴多饮,饮水量和饮水次数都增多。排尿越多,饮水也越多,形成正比关系。多食易饥是由于大量尿糖丢失,如每日失糖500克以上,机体处于半饥饿状态,需要补充能量,故引起食欲亢进,食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌,患者易产生饥饿感。多尿为尿量及排尿次数增多,每昼夜尿量达3000毫升~5000毫升,最高可达10000毫升以上;1~2个小时就可能小便1次,有的患者甚至每昼夜可达30余次。体重减少是由于胰岛素不足,机体不能充分利用葡萄糖,使脂肪和蛋白质分解加速,使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗,再加上水分的丢失,患者体重减轻、形体消瘦,严重者体重可下降数十斤,出现疲乏无力,精神不振。

糖尿病还有乏力、皮肤瘙痒、视力改变、四肢麻木、腹泻、月经失调、性功能障碍等多种表现,多与糖尿病并发症有关。还有一些糖尿病是没有症状,或症状不明显,可进一步完善口服葡萄糖耐量试验明确糖尿病的诊断。

36.没有“三多一少”就不能诊断为糖尿病吗?

没有“三多一少”的症状也可能是糖尿病。糖尿病的诊断不是依据症状而是以血糖值为依据的。

如果患者没有典型的“三多一少”的症状,发现血糖升高时,需要复查血糖,完善口服葡萄糖耐量试验,达到糖尿病诊断标准就可以诊断。多数糖尿病患者起病隐匿,症状相对较轻,有部分患者无任何症状。一般情况下患者血糖超过了肾脏对尿糖的吸收能力,尿糖增多,形成渗透性利尿出现多尿。由于多尿,水分丢失过多,出现多饮。大量尿糖丢失,机体处于半饥饿状态,会有体重下降、消瘦、多食。而肾脏对尿糖的吸收能力因人而异,所以有些人的血糖很高,但尿糖为阴性,而且口渴症状也与人的耐受能力有很大关系,就没有“三多一少”的典型症状。

37.尿糖阳性是糖尿病吗?

糖尿病可见尿糖阳性,但尿糖阳性不一定都是糖尿病。尿糖阳性可见于以下情况:

(1)血糖增高性糖尿:

①饮食性糖尿:可因短时间摄入大量糖类而引起,可检查清晨空腹的尿液排除饮食的影响;

②应激性糖尿:颅脑外伤、脑血管意外、情绪激动等情况下,延脑血糖中枢受到刺激,导致肾上腺素、胰高血糖素等大量释放,因而出现暂时性高血糖和糖尿;

③持续性糖尿:清晨空腹尿中尿糖呈持续阳性,最常见于因胰岛素绝对或相对不足所致糖尿病,此时空腹血糖的水平已超过肾糖阈。

(2)血糖正常性糖尿:肾性糖尿属血糖正常性糖尿,因肾小管对葡萄糖的重吸收功能低下所致,其中先天性者称为家族性肾性糖尿,见于范可尼综合征,患者出现糖尿而空腹血糖、糖耐量试验均正常;新生儿糖尿是因肾小管功能还不完善;后天获得性肾性糖尿可见于慢性肾炎肾病综合征;妊娠后期及哺乳期妇女,出现糖尿可能与肾小球滤过率增加,肾糖阈下降所致,建议尿糖阳性时应检测一下血浆葡萄糖水平,就可以帮助判断是否是糖尿病。

38.血糖高就一定是糖尿病吗?

血糖高并不等于一定是糖尿病,有些血糖高仅是糖尿病前期阶段。糖代谢状态分类表见表2:

注:空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损,也称为糖尿病前期;空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9mmol/L 由此可见,高血糖必须达到一定程度才能诊断为糖尿病。还有些一过性高血糖,并不是慢性代谢所引起的糖尿病,如创伤、手术等应激状态下会出现一过性的血糖升高,这时可结合糖化血红蛋白进行判断。

39.中医精准诊断糖尿病的“三辨诊疗模式”是什么?

三辨诊疗模式是根据“体病相关,体质可调”之要旨,将其融入临床实践,形成的“辨病-辨证-辨体”与“治病-和证-调体”的“三辨诊疗模式”,用于2型糖尿病的诊疗,贴近临床,为纯中药治疗2型糖尿病的相对精准辨治提供参考。“三辨诊疗模式”的具体内涵为:

(1)先行辨病诊断,确定中医病名 根据糖尿病不同的病理阶段和临床表现,结合临床实际情况命名中医病名,分别命名为中医的“消渴病”“上消病”“中消病”“下消病”和“脾瘅病”,以确保中医病名在指导辨证求因、审因论治时正确的导向作用。

(2)次行辨证诊断,确立精准证型 依据糖尿病的病机特点,结合糖尿病临床症状,精准辨证分为以下证型:热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证。

(3)临床无证可辨,再施精准辨体 对于无证可辨的2型糖尿病患者,运用纯中药治疗时,可遵循“三辨诊疗模式”之“辨体调治”的学术思想,分为6种体质类型以进行辨体调治,分别为:气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质。

40.糖尿病常见中医证候有哪些?

通过对多年糖尿病临证经验分析,糖尿病不仅是“阴虚热盛”“气阴两虚”等证,而是动态发展的,结合临床实践,糖尿病分为以下七种证候:热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证。

其中热盛伤津证主症:口渴,多饮,多食易饥,形体消瘦,小便频数量多,心烦易怒,口苦,大便干结,舌质红,苔薄黄干,脉弦或数。

气阴两虚证主症为:倦怠乏力,精神不振,口干咽干,口渴多饮,形体消瘦,腰膝酸软,自汗盗汗,舌质淡红或舌红,苔薄白干或少苔,脉沉细。

肝郁脾虚证主症为:情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高,烦躁易怒,脘腹胀满,大便或干或溏,女性常伴有月经不调,乳房胀痛,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

痰浊中阻证主症为:形体肥胖,身重困倦,纳呆便溏,口黏或口干渴但饮水量不多。舌质淡,苔腻,脉濡缓。

湿热内蕴证主症为:口干口渴,饮水不多,口苦,口中异味,形体肥胖,身重困倦,大便黏腻不爽,舌质淡,苔黄腻,脉濡数。

脾肾气虚证主症为:腰酸腰痛,眼睑或下肢水肿,自汗,小便清长或短少,夜尿频数,性功能减退,或五更泄泻,舌淡体胖有齿痕,苔薄白而滑,脉沉迟无力。

阴阳两虚证主症为:口渴多饮,小便频数,夜间尤甚,夜尿常达3~5次,甚则十数次,混浊多泡沬,伴腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,或颜面肢体浮肿,阳痿或月经不调,舌质淡嫩或嫩红,苔薄少而干,脉沉细无力。

41.哪些中医体质类型易患糖尿病?

中医体质学认为,体质是人体生命过程中,在先后天的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质,糖尿病的发生与中医体质类型具有一定的相关性,通过对471例2型糖尿病患者进行问卷调查分析,显示数量排名前5位的体质类型是:气虚质166例(35.2%)、平和质125例(26.5%)、阳虚质82例(17.4%)、阴虚质54例(11.5%)、痰湿质44例(9.3%)。气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质随年龄增长而增多,痰湿质多见于中年;男性痰湿质为多,女性阳虚体质的较多;说明糖尿病的发生与除于体质类型有关,还与年龄相关。可见气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质等中医体质的患者易患糖尿病。

42.“无症状”2型糖尿病如何辨识中医体质类型?

对于无症状可辨证的2型糖尿病患者,可遵循“三辨诊疗模式”进行“辨体调治”。易患2型糖尿病的6种中医体质类型为气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质。

气虚质的常见表现为:肌肉松软不实,平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。

平和质的常见表现为:体形匀称健壮,面色、肤色润泽,头发稠密有光泽,目光有神,鼻色明润,嗅觉通利,唇色红润,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红,苔薄白,脉和缓有力。

阳虚质的常见表现为:肌肉松软不实,平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。

阴虚质的常见表现为:体形偏瘦,手足心热,口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数。

痰湿质的常见表现为:体形肥胖,腹部肥满松软,面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜黏,苔腻,脉滑。

湿热质的常见表现为:形体中等或偏瘦,面垢油光,易生痤疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,男性易阴囊潮湿,女性易带下增多,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。

43.确诊糖尿病后,还需要做其它检查吗?

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,长期血糖增高,可导致大血管、微血管受损,并累及心、脑、肾、周围神经、眼底、足等出现并发症。所以确诊糖尿病后,除了检测血糖、胰岛功能以外,还需要完善其他相关检查以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况,糖尿病患者常见的检查如下表3所示:

注:尿液检查包括尿常规和尿白蛋白/肌酐比值;肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸;超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声;动态血压监测限于合并高血压者;血糖控制不佳者应每3个月检查1次糖化血红蛋白;肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项目的监测频次。
44.如何判断糖尿病患者是否发生低血糖?

可根据患者的临床表现来判断糖尿病患者是否发生了低血糖。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关,可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后,可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。如果发生这些症状,需监测血糖进一步明确。对非糖尿病患者来说,低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖。

45.糖尿病患者发生低血糖如何分级?

根据血糖值和临床症状,低血糖可分为3级:

(1)1级低血糖:血糖<3.9mmol/L,且≥3.0mmol/L;

(2)2级低血糖:血糖<3.0mmol/L;

(3)3级低血糖:需要他人帮助治疗的严重事件,伴有意识和(或)躯体改变,但没有特定血糖界限。

第七部分 治疗
46.2型糖尿病的治疗目标是什么?

2型糖尿病常合并代谢综合征的一个或多个组分,如高血压、血脂异常、肥胖等,使2型糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此,科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合性的,包括血糖、血压、血脂和体重的控制(中国2型糖尿病综合控制目标见表4),并在有适应证时给予抗血小板治疗;血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础,并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。 糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱;远期目标是预防和(或)延缓糖尿病糖尿病慢性并发症的发生和发展,维持良好健康和学习、劳动能力,保障儿童生长发育,提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。 

注:1mmHg=0.133kPa

血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义。糖化血红蛋白(HbA1c)是反映血糖控制状况的最主要指标(表5)。推荐大多数非妊娠成年2型糖尿病患者糖化血红蛋白的控制目标为<7%。糖化血红蛋白控制目标应遵循个体化原则,即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理,并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估,以期达到最合理的平衡。

47.糖尿病的治疗原则是什么?

糖尿病管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则。

(1)坚持以人为本为原则,把提高生命质量放在首位:糖尿病应坚持以患者为中心的安全、全面获益原则,建立“以人为本的优质一体化的服务”新模式,以糖尿病患者为中心,引导其改变行为习惯为策略,持续改善糖尿病心血管结局。应从整体的品质、情绪、衣食住行到健康长寿这个角度去把握,坚持以人为本的原则,把提高生命质量放在首位。

(2)坚持防治结合原则,把“治未病”理念贯穿于始终:糖尿病发病率逐年升高,关键原因在于广大民众预防意识淡薄。《黄帝内经素问•四气调神大论》曰“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”孙思邈在《备急千金要方•论诊候》亦提出:“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病。”“治未病”是指采取预防或治疗手段,防止疾病发生、发展与变化的方法。

(3)糖尿病管理强调以患者为中心的协同管理模式,管理团队应包括临床医师、护士、营养师、运动学专家、药剂师、口腔医师、足病师及精神科医师等,患者从中得到专业治疗,并积极参与整个治疗过程,在糖尿病诊疗过程中要充分考虑患者的临床特征(如年龄、体重指数、性别、种族、遗传差异、合并症、低血糖风险等)及患者的偏好、需求、价值取向。所有临床决策均需患者与临床医师共同制订。

48.2型糖尿病如何用中医“治未病”理论进行防治?

“治未病”是指采取预防或治疗手段,防止疾病发生、发展与变化的方法。“治未病”理论包括以下三个方面:

(1)未病先防:这一阶段属于“无病状态”或“糖尿病前期状态”或“病而未发状态”。对于易患糖尿病的高危人群,我们要用“治未病”的理念与方法提前干预,使之不发生糖尿病、晚发生糖尿病、少发生糖尿病。可通过辨体、调体的方法,通过口服一些中药药茶,或者改变不良的生活习惯,调节饮食,适当运动以防止健康人群、糖尿病前期(糖耐量受损或空腹血糖受损)发展为糖尿病。

(2)既病防变:若患者已发生糖尿病,务必早治恒治,保持血糖恒稳达标,延缓急慢性并发症的发生与发展。此时可根据病情选择专病专药、专证专方、专体专方、专病专茶以及体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、中药泡洗、中药外敷等以预防糖尿病血管、神经病变等的发生与发展。

(3)控后防复:对血糖达标后的糖尿病患者,应嘱病友有一个健康的生活习惯,戒烟限酒,适当控制饮食,加强运动,保持体重,防止超重或肥胖,坚持用药、定期监测血糖、定期复诊,防治高血糖反复;对已存在糖尿病急性或慢性并发症的病友,经治疗并发症好转后,平素应保持病友血糖、血压、血脂平稳,以避免并发症的反复或加重。

49.中医治疗糖尿病的优势有哪些?

中医治疗糖尿病的优势有以下方面:

(1)改善临床症状快而好:中医治疗糖尿病的第一点优势是改善症状见效快、效果好。口服西药或应用胰岛素使血糖达标的部分患者口渴、多饮、乏力等症状依然存在,而采用中医手段进行辨证施治,可更快地改善临床症状。

(2)血糖稳定后不易反弹:通过跟踪随访发现,运用纯中医手段治疗的肥胖型2型糖尿病患者,停药3个月后,空腹血糖都能在7.0mmol/l以下,符合了中国2型糖尿病缓解的专家共识的制定标准。

(3)有效地改善胰岛功能:中医综合疗法不仅能够有效地改善症状、控制血糖,有效地改善胰岛素β细胞,还能改善胰岛素抵抗,提高胰岛素的敏感性,降低胰高血糖素。

(4)中医治疗糖尿病主要通过辨证论治、调理体质,使身体阴平阳秘,可治疗及预防糖尿病及其并发症。

50.中医治疗糖尿病的特色外治疗法有哪些?

中医外治法是中医学重要的特色标志之一,在一定程度上讲,既是中医疗法乃至中医学的起源,也是中医特色的具体表现。中医外治法与内治法殊途同归、异曲同工,不仅可助提高临床疗效,而且可以补充内治法的诸多不足,故自古就有“良工不废外治”之说。中医治疗糖尿病的主要特色外治法分述如下:

(1)针刺疗法:以健脾益肾、生津止渴为治则,主要适用于2型糖尿病的辅助治疗;取穴:足三里(双)、三阴交(双)、脾俞、肾俞。如口渴加支沟,善食易饥加中脘、天枢,多尿加关元、气海。

(2)耳穴压豆疗法:以理气化痰、活血化瘀、安神助眠为治则;主要适用于2型糖尿病的辅助治疗。取穴:胰、三焦、肾上腺、交感、内分泌。如口渴多饮者,加屏尖、肺点;多食易饥者,加胃、外鼻穴;多尿者,加膀胱、肾、尿道穴;失眠者,加神门、心、肾、皮质下;便秘者,加直肠、大肠、肺、便秘点。

(3)艾灸疗法:主要适用于2型糖尿病的治疗。部位为距背中线二寸三分处,即为聶俞穴。方法:将艾柱如蚕豆大点燃,灸局部皮肤泛红,发热即可,时间 10~20min,每日1次,连灸7天,灸聶俞穴的双侧。

(4)穴位埋线治疗:以疏通经络,通调气血,和谐脏腑为治则。主要适用于2型糖尿病的治疗。主要采用注射式埋线,配合饮食控制,运动治疗。取穴:胃管下俞(胰俞)、三阴交、气海、关元、建里、中脘、足三里、肺俞、脾俞、肾俞、三焦俞等。

51.对热盛伤津证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。热盛伤津证糖尿病患者临床通常表现为:口渴,多饮,多食易饥,形体消瘦,小便频数量多,心烦易怒,口苦,大便干结,舌质红,苔薄黄干,脉弦或数。

中医治疗应以清热生津,调糖止渴为原则,临床可以选择清热养阴调糖饮加减,组方为生石膏、知母、太子参、黄连、天花粉、生地黄、麦门冬、牛膝、葛根。方中石膏辛甘大寒,清阳明有余之火而不损阴,故为君药,生地甘苦,清热生津,用为臣药。君臣相伍,清火生津,虚实兼顾。知母苦寒质润、滋清兼备,一助石膏清胃热而止烦渴,一助生地养阴生津;牛膝甘苦,既补肾之不足,又可导热引血下行;太子参甘苦,可益气生津;葛根辛甘,既可生津又可升举清阳;天花粉甘苦,既可助石膏清热,又可助生地生津;黄连以清热泻火,为佐药;麦门冬益气养阴,为使药;诸药合用,共奏清热养阴之功,使热清津复,阴精和合,从而达到降糖的目的。若大便干结者,加生大黄,口渴甚者重用天花粉,再加北沙参。

52.对气阴两虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。气阴两虚证糖尿病患者临床通常表现为:倦怠乏力,精神不振,口干咽干,口渴多饮,形体消瘦,腰膝酸软,自汗盗汗,舌质淡红或舌红,苔薄白干或少苔,脉沉细。

中医治疗应以益气养阴,扶正调糖为原则,临床可以选择益气养阴调糖饮加减,组方为太子参、麦门冬、五味子、黄芪、生地黄、山药、葛根、天花粉、丹参。方中太子参益气滋阴生津;黄芪益气固表;生地清热生津为君药。生山药补脾益肾;为臣药。丹参苦寒,能活血清心;麦门冬、五味子取生脉饮之方要义,一润一敛,从而使气复阴存;共为佐药;葛根辛甘,既可生津又可升举清阳;天花粉甘苦,助生地生津;共为佐药。诸药合用,共奏益气养阴之功,使气复阴平,气阴和合,从而达到降糖目的。乏力明显者,生黄芪加量;盗汗者加仙鹤草。

53.对肝郁脾虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。肝郁脾虚证糖尿病患者临床通常表现为:情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高,烦燥易怒,脘腹胀满,大便或干或溏,女性常伴有月经不调,乳房胀痛,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

中医治疗应以疏肝健脾调糖为原则,临床可以选择疏肝健脾调糖饮加减,组方为柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、薄荷、川牛膝、升麻、竹叶。方中以柴胡疏肝解郁,使肝气得以调达为君药;当归甘辛苦温,养血和血;白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急;归、芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔,共为臣药。木郁不达致脾虚不运,故以白术、茯苓健脾益气,川牛膝补肾,使脾肾互资,强健脾土;竹叶以清心经之热;薄荷疏散郁遏之气,透达肝经郁热;升麻升举清阳,调和气机;共为佐药。诸药合用,共奏疏肝健脾之功,使木达土运,肝脾调和。失眠多梦者加夜交藤。

54.对痰浊中阻证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。痰浊中阻证糖尿病患者临床通常表现为:形体肥胖,身重困倦,纳呆便溏,口黏或口干渴但饮水量不多。舌质淡,苔腻,脉濡缓。

中医治疗应以化痰降浊,和中调糖为原则,临床可以选择和中降浊调糖饮加减,组方为半夏、陈皮、茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、川牛膝、升麻、柴胡。方中白术健脾平胃,燥湿化浊,升阳散邪;是为君药;陈皮、厚朴理气燥湿化痰,姜半夏燥湿化痰和胃;猪茯苓、泽泻淡渗利水;共为臣药;升麻善升脾胃之阳气,桂枝温阳化气利水;川牛膝补肾,使脾肾互资,强健脾土;苍术以健脾燥湿;柴胡疏肝理气,是为佐药。诸药相配,本方总以健脾燥湿,化痰降浊为治疗大法,脾本有运化水湿之功,脾健则湿去痰消,湿去则清阳之气得以升发,体内气机升降恢复正常,从而达到治疗消渴病的目的。如舌苔白厚腻、口中黏腻加佩兰;下肢浮肿者加玉米须。

55.对湿热内蕴证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。湿热内蕴证糖尿病患者临床通常表现为:口干口渴,饮水不多,口苦,口中异味,形体肥胖,身重困倦,大便黏腻不爽,舌质淡,苔黄腻,脉濡数。

中医治疗应以清热祛湿,和中调糖为原则,临床可以选择清热祛湿调糖饮加减,组方为葛根、黄芩、黄连、厚朴、半夏、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、白术。方中黄连清热燥湿,厚朴行气化湿,共为君药。薏仁健脾清热祛湿,《本草正》:薏苡,味甘淡,气微凉,性微降而渗,故能去湿利水,……以其性凉,故能清热,止烦渴、上气。但其功力甚缓,用为佐使宜倍;半夏燥湿降逆而和胃,增强君药化湿和胃止呕之力,是为臣药。白术味辛、苦,性温。燥湿健脾,善除中焦湿邪;葛根,甘辛而凉,入脾胃经,既能解表退热,又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩,清热燥湿,厚肠止利,苦杏仁、白蔻仁、滑石、通草以清利湿热,皆为佐药。诸药合用,清热祛湿,理气和中,升清降浊,则湿热去,脾胃和,清升浊降的血糖自平。若大便粘滞不爽者加广木香;口苦或口中异味明显者加藿香、佩兰。

56.对脾肾气虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。脾肾气虚证糖尿病患者临床通常表现为:腰酸腰痛,眼睑或下肢水肿,自汗,小便清长或短少,夜尿频数,性功能减退,或五更泄泻,舌淡体胖有齿痕,苔薄白而滑,脉沉迟无力。

中医治疗应以健脾益肾调糖为原则,临床可以选择健脾益肾调糖饮加减,组方为太子参、生黄芪、山萸肉、生山药、怀生地、炒苍术、炒白术、建泽泻、川怀牛膝、猪茯苓、桑螵蛸、升麻片。方中以太子参益气滋阴生津;黄芪以益气固表;生地清热生津为君药。山萸肉补养肝肾,并能涩精,取“肝肾同源”之意;生山药补脾益肾;共为臣药。川怀牛膝共用,既能补肝肾又能活血散瘀;苍白术健脾利湿;泽泻利湿而泻肾浊;猪茯苓淡渗利湿,并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊,助真阴得复其位,桑螵蛸以固精缩尿,共为佐药;升麻升举清阳,畅达气机,是为使药。诸药合用,健脾益肾,使脾肾互资,和合互助,从而达到降糖目的。如下肢肿明显者加汉防己;夜尿频者加金樱子。

57.对阴阳两虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析综合判断。阴阳两虚证糖尿病患者临床通常表现为:口渴多饮,小便频数,夜间尤甚,夜尿常达3~5次,甚则10余次,混浊多泡沬,伴腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,或颜面肢体浮肿,阳痿或月经不调,舌质淡嫩或嫩红,苔薄少而干,脉沉细无力。

中医治疗应以滋阴温阳,补肾涩精调糖为原则,临床可以选择阴阳双补调糖饮加减,组方为附子,肉桂,桂枝,熟地黄,山萸肉,枸杞子,山药,茯苓,泽泻,炒白术,炒枳壳,盐杜仲,鹿角胶,桑螵蛸。方中用附子大辛大热,温肾助阳,为温阳诸药之首,禀纯阳而主动,走而不守,可制约熟地黄滋腻之性;然肾为水火之脏,内寓元阴元阳,阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴,而且肾阳虚一般病程较久,多可由肾阴虚发展而来,若单补阳而不顾阴,则阳无以附,无从发挥温升之能,正如张介宾《类经》说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”,故重用熟地黄滋阴补肾,禀纯阴而主静,守而不走,可缓和附子燥烈之性,两药相合,补而不腻,益阴助阳,共为君药。肉桂辛热纯阳,能补命门之火,温通经脉,以助附子温阳;桂枝温通经脉、助阳化气,炒白术健脾胃,温分肉,与附子同用,温补脾肾之阳;山萸肉、枸杞子滋补肝肾之阴,共为臣药。杜仲、炒山药滋阴补阳,补气健脾;茯苓健脾利水,泽泻合茯苓可利水渗湿,亦可清肾火,《名医别录》:“补虚损五劳,除五脏痞满,起阴气,止泄精、消渴、淋沥,逐膀胱、三焦停水”。鹿角胶温补肝肾,益精养血,桑螵蛸补肾固精,炒枳壳行滞消胀,防大量滋补之药碍胃,共为佐使药。方中补阳之品药少量轻而滋阴之品药多量重,可见其立方之旨,并非峻补元阳,乃在微微生火,鼓舞肾气,即取“少火生气”之义。正如柯琴所云:“此肾气丸纳桂、 附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”。如尿频而混浊者,加益智仁、萆薢等;乏力明显者,可增加生黄芪、太子参用量;阴虚甚者,可酌加麦冬、天冬、玉竹等;阳虚甚者,可酌加杜仲、肉桂、仙灵脾等;瘀血者,可酌加丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁、红花等活血化瘀之药。

58.对“无症状”的糖尿病中医如何治疗?

对于无证可辨的2型糖尿病患者,我们在运用纯中药治疗时,遵循“三辨诊疗模式”之“辨体调治”的学术思想,结合中华中医药学会批准的《中医体质分类判定标准》进行体质辨识,对易患2型糖尿病的6种中医体质类型进行辨体调治。

(1)气虚质:调则:补气调体、扶正控糖;方用补气固体调糖方:太子参,生黄芪,炒白术,茯苓,炒枳壳,升麻片。

(2)平和质:调则:护正固平、维和控糖。方用平正固体调糖方:太子参,麦冬,炒白术,茯苓,炒枳壳,陈皮,生甘草。

(3)阳虚质:调则:温阳益肾、强体控糖。方用温阳益肾调糖方:淡附片,肉桂,熟地黄,山茱萸,牡丹皮,炒山药,茯苓,泽泻。

(4)阴虚质:调则:滋阴补虚、清热控糖。方用养阴清热调糖方。处方:枸杞子,女贞子,旱莲草,地黄,山茱萸,牡丹皮,生山药,茯苓,泽泻,菊花。

(5)痰湿质:调则:温化痰饮,降浊控糖。方用化痰祛湿调糖方:炒苍术,厚朴,陈皮,冬瓜皮,玉米须,白茅根,姜半夏,生甘草。

(6)湿热质:调则:化湿清热、淡渗控糖。方用清热祛湿调糖方:生薏苡仁,杏仁,滑石粉,粉葛根,川黄连,酒黄芩,生栀子,建泽泻,木通,车前草,生地黄,生甘草。

59.中医治疗2型糖尿病的“序贯三法”是什么?

中医治疗2型糖尿病的“序贯三法”是全国名中医庞国明教授在“和”法理论的指导下,在临床诊疗中,依据患者血糖水平选择单行、二联或三联应用自主研创出的七个“专证专方”、两个“专病专药”、两个“专病专茶”治疗2型糖尿病的方法。七个“专证专方”为:清热养阴调糖饮、益气养阴调糖饮、疏肝健脾调糖饮、和中降浊调糖饮、清热化湿调糖饮、健脾益肾调糖饮、阴阳双补调糖饮;两个“专病专药”为:糖尿康片和黄连降糖片;两个“专病专茶”为:六仙饮和降糖茶。具体序贯方法为:前期已用降糖药物患者进行纯中药治疗前需停药3天,未用降糖药物者可直接接受中药治疗,根据不同血糖水平采用单行、二联、三联之“序贯三法”治疗方案,若出现空腹和餐后血糖范围在不同治疗方案中者,以高阶梯方案为准选择用药,待血糖第1次达标(空腹血糖≤7.0mmol/L),餐后2小时血糖≤10.0mmol/L)后,改为D阶梯专病专药以巩固治疗,4周后若血糖下降至正常范围则调整为单用专病专茶进行治疗,若血糖达标后又有反弹或持续升高者,则重新回到上一阶梯治疗方案,巩固治疗可依据血糖水平调整用量。纯中药治疗2型糖尿病“序贯三法”见图1。 

图1 纯中药治疗2型糖尿病“序贯三法” 

注:(1)专证专方、专病专药、专病专茶三种方案中的任意一种持续应用最长不超过3周;任何一种方案治疗2周血糖仍无明显变化或有上升趋势者,直接调整为上一阶梯治疗方案。 (2)A阶梯专病专药: 糖尿康片10片,黄连降糖片6片,均为每日4次口服; B阶梯专病专药:糖尿康片10片,黄连降糖片6片,均为每日3次口服; C阶梯专病专药:糖尿康片8片,黄连降糖片5片,均为每日3次口服; D阶梯专病专药:糖尿康片5片或黄连降糖片3片,均为每日3次口服。

60.治疗糖尿病的中成药主要有哪些?

治疗糖尿病的中成药主要有:

(1)消渴丸

组 成:葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、南五味子、山药。每10丸含格列本脲2.5mg;

功 用:滋肾养阴,益气生津;

适应症:2型糖尿病之气阴两虚证;

用法用量:1次5~10丸,每日2~3次,饭前温开水送服,或遵医嘱;

禁忌症:(1)孕妇、哺乳期妇女不宜服用;(2)1型糖尿病患者,2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、严重外伤和重大手术者禁用;(3)肝、肾功能不全者,对磺胺类药物过敏者,白细胞减少者禁用。

(2)参芪降糖颗粒

组 成: 人参、黄芪、麦冬、覆盆子、天花粉、地黄、茯苓、枸杞子、泽泻、五味子、山药等;

功 用:益气养阴,滋脾补肾;

适应症:2型糖尿病之气阴两虚证;

用法用量:每次1g,每日3次,1个月为1个疗程,疗效不显著或者治疗前症状较重者,每次可用3g,每日3次;

禁忌症:有实热证禁用,待实热证退后可服用。

(3)麦芪降糖丸

组 成: 麦冬、黄芪、地黄、党参、天花粉、五味子、女贞子、牡丹皮、白茅根;

功 用:益气养阴,生津除烦;

适应症:2型糖尿病气阴两虚证;

用法用量:每次6g,每日4次。

(4)六味地黄丸

组 成:熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻;

功 用:滋阴补肾;

适应症:用于肾阴亏虚,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨撑潮热,盗汗遗精,消渴;

用法用量:口服,水丸每次5克,水蜜丸每次6克,小蜜丸每次9克,大蜜丸每次1丸,每日2次。

(5)津力达颗粒

组 成:人参、黄精、麸炒苍术、苦参、麦冬、地黄、制何首乌、山茱萸、茯苓、佩兰、黄连,知母、炙淫羊藿、丹参、粉葛、荔枝核、地骨皮;

功 用:益气养阴,健脾运津;

适应症:用于2型糖尿病气阴两虚证,症见口渴多饮、消谷易饥尿多,形体渐瘦,倦怠乏力,自汗盗汗、五心烦热、便秘等;

用法用量:开水冲服,每次1袋,每日3次,8周为一疗程,或遵医嘱。对已经使用西药患者可合并使用本品,并根据血糖情况酌情调整西药用量;

禁忌症:忌食肥甘厚味,油腻食物,孕妇慎用。

(6)黄连素片

组 成:从含有小檗碱的植物药如黄柏、黄连等中提炼的生物碱;功 用:清热解毒,祛湿调糖;

适应症:用于消渴病气虚内热证,症见口渴喜饮,易饥多食,气短乏力;

用法用量:饭前半小时口服。一次7-10片,一日3次,2个月为一个疗程,或遵医嘱。

61.哪些糖尿病患者需要使用胰岛素治疗?

需要应用胰岛素治疗的患者主要有以下8类:

(1)1型糖尿病患者在起病时就需要胰岛素治疗,且需终身胰岛素替代治疗。

(2)新诊断2型糖尿病患者患者如有明显的高血糖症状、酮症或酮症酸中毒,首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后,再根据病情确定后续的治疗方案。

(3)新诊断糖尿病患者分型困难,与1型糖尿病难以鉴别时,可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

(4)2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个后HbA1c仍≥7.0%时,可考虑启动胰岛素治疗。

(5)在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。

(6)对于需要进行禁食手术、大中型手术、急诊手术的糖尿病患者,建议应用胰岛素治疗。

(7)妊娠高血糖患者单纯生活方式改变不能使血糖控制达到目标值时建议应用胰岛素治疗。

(8)糖尿病合并感染时,胰岛素治疗为首选。

62.哪些糖尿病患者适合代谢手术?

代谢手术是指通过医学外科手段达到减重和改善肥胖合并症为目的减重手术,常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。代谢手术的适应证年龄在18~60岁,一般状况较好,手术风险较低,经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(糖化血红蛋白>7.0%)或伴发疾病,并符合以下条件,可考虑代谢手术治疗。

(1)可选适应证:体重指数≥32.5kg/m2,有或无合并症的2型糖尿病患者,可行代谢手术。

(2)慎选适应证:27.5kg/m2≤体重指数<32.5 kg/m2的2型糖尿病患者,合并有中心型肥胖(腰围男性≥90cm,女性≥85cm),且至少有高三酰甘油、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分,手术可在患者知情同意下,严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为临床研究,事先应有医学伦理委员会批准;由于目前临床获益证据不足,暂不推荐作为临床常规治疗方法。

代谢手术不适应以下人群:

(1)滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力的患者;

(2)1型糖尿病患者;

(3)胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者;

(4)有手术禁忌证者;

(5)体重指数<25kg/m2;

(6)妊娠糖尿病患者及其它特殊类型糖尿病患者。

63.糖尿病患者发生低血糖时怎么办?

当糖尿病患者怀疑低血糖时立即测定血糖水平,以明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理;患者低血糖发作时,应立刻停止劳作,坐下或者躺下休息。症状较轻的患者,进食15~20克糖类食品(葡萄糖为佳),15分钟后复测血糖。血糖值如果还是低于3.9mmol/L,再次进食15~20克糖类食品,血糖在3.9mmol/L以上,但距离下一次就餐在1小时以上者,可以食用淀粉或者蛋白质食物。如果患者出现昏迷或者意识模糊,难以自行进食,应迅速送往医院,为其静脉推注或者滴注葡萄糖,并采取其他必要的急救措施,如肌肉注射胰高血糖素等。低血糖症状得到纠正后,需要了解发生低血糖的原因,在医生指导下调整用药。伴意识障碍者,意识恢复后至少监测血糖24~48小时,还可放松短期内的血糖控制目标。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可进行动态血糖监测。对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖的诊治流程如下图2所示: 

图2 低血糖的诊治流程图

64.如何预防低血糖发生?

低血糖的发生存在多种诱因,想要预防低血糖的发生,必须针对不同病因,采取不同的预防策略:

(1)未按时进食,或进食过少:患者应定时、定量进餐,如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量,有可能误餐时应提前做好准备;

(2)呕吐、腹泻:呕吐、腹泻可使机体能量(尤其是碳水化合物)摄入减少,从而诱发低血糖。如果患者有呕吐、腹泻等表现,需及时治疗并调整降糖药的剂量,同时加强血糖监测;

(3)酒精摄入,尤其是空腹饮酒:酒精能直接导致低血糖,应避免酗酒和空腹饮酒;

(4)运动增加:根据患者病情和身体素质选择适合自己的运动方式,运动前应增加额外的碳水化合物摄入,预防低血糖发生;

(5)降糖药物过量:胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖,故使用这些药物应从小剂量开始,逐渐增加剂量,并做好血糖监测。患者如反复出现低血糖,应积极就医并在医生指导下调整治疗方案和药物剂量;

(6)血糖控制目标过严:严格的血糖控制会增加低血糖的风险,并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关,因此,对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案外还应适当放宽血糖控制目标;

(7)糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品,一旦发生低血糖,立即食用;

(8)自我血糖监测(SMBG)和持续葡萄糖监测(CGM)是评估疗效和早期识别低血糖的重要工具。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理,此类患者需加强SMBG和CGM。

第八部分 调摄
65.糖尿病患者只用药就可以控制好血糖吗?

控制血糖的策略是多方面的,药物治疗只是其中一项,更强调综合管理。糖尿病的综合管理有“七驾马车”,包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、心理干预、预防并发症等七个方面。

(1)糖尿病教育:糖尿病教育是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育,自我管理教育可以帮助糖尿病患者了解该病发生发展的规律,掌握优化生活方式及配合临床治疗的实际技能,由被动转为主动参与到糖尿病的管理中。

(2)医学营养治疗:医学营养治疗是糖尿病治疗的基础措施之一,应贯穿糖尿病管理的始终。糖尿病及糖尿病前期患者均应接受个体化医学营养治疗,通过控制总能量的摄入,合理、均衡分配各种营养素,可以帮助减少血糖波动,降低糖化血红蛋白,并有助于维持理想体重及预防营养不良。

(3)运动治疗:运动治疗是糖尿病治疗的另一项基础措施,也应当贯穿糖尿病综合管理的全程。规律运动可增加胰岛素敏感性,改善体成分及生活质量,有助于控制血糖、减少心血管危险因素,而且规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低。

(4)药物治疗:在饮食治疗和运动治疗不能使血糖控制达标时,应及时开始糖尿病的药物治疗。

(5)血糖监测:血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分,是评估糖尿病患者代谢紊乱程度的重要手段,并可帮助了解饮食治疗、运动治疗、药物治疗等对血糖的影响,从而指导调整血糖控制方案。

(6)心理干预:糖尿病患者常伴有抑郁、焦虑等负面情绪,心理干预能够帮助患者调节负面情绪,缓解心理压力,完善社会支持,提升患者对于治疗的自信心,从而增加患者治疗依从性,改善治疗效果。

(7)预防并发症:预防糖尿病并发症是糖尿病治疗的重要目标。糖尿病的并发症很多,但大多可防可控,及时有效地干预,可以延缓并发症的发生与进展。

糖尿病的血糖控制与患者的日常行为息息相关,不能完全依赖药物治疗,而是糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、血糖监测、心理干预、预防并发症与药物治疗并行的综合管理,糖尿病患者应积极参与到血糖控制中。

66.糖尿病患者如何摄入能量?

糖尿病治疗膳食的重点是控制总能量摄入与保证合理的营养素供给。糖尿病患者应接受个体化营养指导,在控制总能量的基础上实现平衡膳食,以达到或维持理想体重,满足不同情况下的营养需求。 (1)合理控制能量摄入:合理控制能量摄入是预防糖尿病的发生及糖尿病患者营养治疗的基础,推荐摄入标准采取通用系数法,按照每天25~30kcal/kg标准体重计算能量摄入总量,再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况等调整为个体化能量标准(表6)。


注:标准体重参考世界卫生组织1999计算方法:男性标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9;女性标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9-2.5。 根据我国提出体重指数(BMI)的评判标准,BMI<18.5kg/m2为体重过低,18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2为正常体重,24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2为超重,BMI≥28.0kg/m2为肥胖。 依据《中国居民膳食指南》(2022),≥65岁的老年人适宜BMI范围为20.0~26.9kg/m2 对超重和肥胖的2型糖尿病患者来说,限制能量摄入是饮食干预的重要措施,但不建议长期接受极低能量饮食(<800kcal/d)。一种是计算法。依据碳水化合物、脂肪、蛋白质供能分别占总能量的45%~60%、20%~35%、15~20%计算出三大供能物质总量,然后依据食物成分表得出不同能量情况下每日各类食物需要量。 另一种是食物交换份法。按照每食品交换份90kcal热量计算出总食品交换份数,然后依据平衡膳食原则分配至各类食物。食物交换份同类食物来源、性质相近,一定重量内所含蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近,可以相互替换。如25g面粉可以替换25g大米,35g馒头可以替换70g米饭,25g大豆可以替换100g豆腐等。 计算得出的不同能量下食物组成如表7。 


注:1.所有食物重量为可食用部分未经加工的重量。 2.全谷物是指完整的谷物种子或者谷物虽然经过碾磨、粉碎等加工过程,但是仍然保留了与完整种子一致的胚乳、胚芽与麸皮比例,例如糙米、全麦仁、玉米粒、燕麦、小米、高粱、荞麦等未精加工的整粒种子,都属于全谷物食物。 (3)糖尿病的膳食模式:膳食模式指长时间形成的饮食组成方式,包括膳食中各食物的品种、数量及其比例。目前流行的膳食模式,如低碳水化合物饮食、极低碳水化合物饮食、生酮饮食、高蛋白饮食等,均对2型糖尿病的防控有不同程度的获益,但也各有其局限性或弊端,而各类食物均衡搭配的平衡膳食模式因其安全有效和易于接受更有利于糖尿病患者长期持续应用。 (2)不同能量吃多少:确定个体化能量摄入量后,吃多少才能满足需求呢?

67.糖尿病患者如何摄入碳水化合物?

碳水化合物是人类最经济和最主要的能量来源。大部分碳水化合物经消化后转化为葡萄糖,进入血液循环影响血糖水平,是影响糖尿病患者能量摄入及餐后血糖控制的最重要因素。 碳水化合物影响血糖波动的主要方面是摄入量。糖尿病患者必须保证每日摄入一定比例的碳水化合物,并保持剂量相对稳定。当摄入碳水化合物过多时,极易出现高血糖,增加胰腺负担;摄入不足时,体内需动员脂肪和蛋白质分解供能,易引起酮症。 碳水化合物种类和结构不同对血糖的影响也不同,按照聚合度(DP)可进行如下分类(表8)。 

有一些碳水化合物可以被人体消化利用从而升高血糖,如单糖、双糖、麦芽糊精、淀粉等;另外一些如纤维素、半纤维素、果胶、棉籽糖、水苏糖、低聚果糖、部分糖醇等不能被小肠直接消化吸收,不升高血糖。 糖尿病患者不建议常规摄入单糖、双糖等添加糖,因其在原有膳食基础上增加更多的能量摄入,此外单糖、双糖吸收快,可引起血糖迅速升高。淀粉等多糖消化吸收相对缓慢,更适宜于糖尿病患者。 糖尿病患者应选择富含淀粉的谷薯类作为主要碳水化合物来源,并注重膳食纤维的摄取。膳食纤维虽然不能直接提供能量,但能够延长胃排空时间,延缓葡萄糖的消化与吸收,降低餐后血糖升高幅度,并具有降血脂和减轻体重的作用,尤其是可溶性膳食纤维。膳食纤维的建议摄入量为25~36g/d或12~14g/1000kcal。提倡糖尿病患者以全谷物和杂豆代替部分精致谷物,并保证每日500g以上的蔬菜摄入量以保证摄入足够的膳食纤维。

68.糖尿病患者如何摄入蛋白质?

蛋白质是一切生命的物质基础,糖尿病患者糖异生作用增强,蛋白质消耗增加,应保证蛋白质的摄入量。肾功能正常的成年糖尿病患者蛋白质摄入应占总能量的15~20%,或按照每日0.8~1.2g/kg理想体重计算每日摄入量;伴有糖尿病肾病非透析患者,蛋白质摄入大约应为每日0.8g/kg。不推荐每日蛋白质摄入低于 0.8g/kg,因低于此标准的蛋白摄入并未改善估算的肾小球滤过率(eGFR) 下降,也未减少心血管风险。对透析患者,常伴有蛋白能量消耗增加,适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少,摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主,可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。

肉、蛋、乳和大豆制品与谷薯类共同食用,可避免机体直接利用蛋白质供应能量,减少蛋白质的消耗。同时肉类和大豆中的蛋白质可弥补米、面中赖氨酸的不足,起到蛋白质互补作用,提高营养价值。

适量摄入蛋白质对血糖控制有利。研究发现,乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌,改善糖代谢,保持肌肉含量,并在短期内更有助于控制体重,植物来源的蛋白质,尤其是大豆蛋白,相比于动物来源的蛋白质更有助于降低血脂水平。并且蛋白质能够延缓淀粉酶对淀粉的水解作用,使双糖和单糖释放速度减慢,从而延缓餐后血糖的升高。因此,适量摄入蛋白质对血糖控制有利。

69.糖尿病患者如何摄入脂肪?

脂肪最重要的功能为储存和提供能量。人体摄取的能量过多不能完全利用时主要转变为脂肪储存在体内,从而导致超重及肥胖。 糖尿病患者脂肪摄入量应占全日总能量的20%~35%,并建议适当增加优质脂肪比例。 饱和脂肪酸与反式脂肪酸可增加心脑血管疾病风险,应限制摄入。多不饱和脂肪酸有提供必需脂肪酸以及降血脂、预防动脉粥样硬化等益处,可适量摄入,但其含有较多的不饱和键,可增加机体氧化负担,也不宜过量,一般不超过总能量的10%。单不饱和脂肪酸是较理想的脂肪来源,可占总能量的10%~20%。常见膳食脂类来源见表9。 

从上表可以看出,畜肉中脂肪以饱和脂肪酸为主,禽肉、水产品中的不饱和脂肪酸含量相对丰富。禽畜肉及水产品中脂肪含量也不同,畜肉脂肪含量较高,平均为15%,猪肥肉脂肪可达90%,禽肉脂肪含量为9%~14%,水产品脂肪含量为1~10%。可见,适当以禽肉和水产品替代畜肉,有利于糖尿病患者健康。 糖尿病患者应限制胆固醇摄入量不超过300mg/d。胆固醇在蛋黄及动物内脏中含量较高,100g蛋黄中胆固醇可达1510mg,100g动物脑中胆固醇含量在2400mg以上,糖尿病患者应谨慎摄入。 糖尿病患者烹调用油应以富含不饱和脂肪酸的植物油为主,不同食用油所含脂肪酸差异较大,可以轮换食用,以满足人体对各类脂肪酸的需要及保证必须脂肪酸的供应。

70.糖尿病患者如何选择食物有利于血糖控制?

不同的食物对血糖的影响各不相同,食物中的碳水化合物、蛋白质、脂肪均与餐后血糖应答相关,其中碳水化合物进入人体后消化分解为单糖,进入血液循环,对血糖的影响最直接、最重要,也是糖尿病患者选择食物时最主要的考虑因素。 血糖生成指数(GI)是衡量食物中碳水化合物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力的指标,反映的是碳水化合物“质”的不同对餐后血糖的影响不同。GI≥70为高GI食物,55~70为中GI食物,≤55为低GI食物。GI值越低,食物升高血糖的能力越低。 餐后血糖水平除了与不同的碳水化合物GI值高低有关外,还与食物中碳水化合物的含量密切相关。GI高的食物,如果食用量很少,尽管其容易转化为血糖,但对血糖水平的影响并不大。GL是用食物的GI值乘以每百克或每食用份中所含可利用碳水化合物的量,将食物中碳水化合物的“质”与“量”相结合,用来评价食物在相应重量下所含碳水化合物对人体血糖影响幅度的指标。一般认为GL≤10为低GL食物,10~20为中GL食物,≥20为高GL食物。某种特定加工方式的食物GI值是固定的,但GL值随着食用量的变化而变化。常见食物血糖指数如表10。 


食物的加工方式也影响其GI值,一般来说,加工越精细的食物,GI值越高,也越容易消化吸收;而同样的原料烹饪时间越长,GI值也越高。 低GI/GL饮食在改善血糖控制的同时,不增加低血糖事件的发生率。糖尿病患者进行食物选择时,应将GI与GL结合使用。

71.糖尿病患者每日饮食如何搭配?

糖尿病患者的饮食应在控制总能量的基础上调整饮食结构,采用平衡膳食模式,食物多样,种类齐全,比例适宜,合理搭配,以满足人体对于营养素的需求,并达到平稳控糖、降低血糖波动、预防糖尿病并发症的目的。 早在战国时期我国已经有了关于平衡膳食的描述,如《黄帝内经·素问》主张:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”,体现了古人对食物搭配的认知,与现代营养学的理论不谋而合。

 图3 中国居民平衡膳食宝塔(2022) 

注:膳食宝塔能量范围在1600~2400kcal 现代营养学将食物分为五大类: 

第一类谷薯类:主要成分为碳水化合物,是膳食能量的主要来源。谷类是膳食中的主食,坚持谷类为主是合理膳食的主要特征。建议成年人每天摄入谷类200~300g,薯类50~100g。以全谷物代替部分精致谷物有利于血糖、血脂和体重的控制,建议糖尿病患者每天谷类摄入总量的1/4~1/2替换为全谷物及杂豆,约50~150g,每天至少有一餐包含全谷物。

第二类蔬菜水果类:是膳食纤维、维生素、矿物质和植物化学物的良好来源,同时含有一定量的碳水化合物。糖尿病患者建议每天摄入蔬菜500g以上。每类蔬菜提供的营养素略有不同,深色蔬菜如深绿色、深黄色、紫色、红色等有颜色的蔬菜,所含营养素更加丰富,应占总蔬菜量的1/2以上。淀粉类蔬菜在食用时应注意等热量替换主食,一般150g莲藕、荸荠可替换25g主食。土豆、山药推荐作为薯类食用。

第三类鱼禽肉蛋等动物性食品:是优质蛋白质、脂肪和脂溶性维生素的良好来源,建议每天摄入120~200g,其中禽畜肉40~75g,水产品40~75g,蛋类每天不超过1个,约50g。

第四类奶类及大豆、坚果类:是蛋白质和钙的良好来源。糖尿病患者应重视此类食物的摄取,每日饮用鲜奶300g或相当量的无糖奶制品,大豆和坚果类每日建议摄入25~35g或相当量的豆制品。 第五类烹调油盐类:摄入必不可少,但不宜过多。烹调油应以植物油为主,推荐成年人每人每天烹调油25~30g,食盐不超过5g。 

图4 中国居民平衡膳食餐盘(2022) 

每种食物的营养价值都不相同,没有任何一种天然食物可以满体对能量及营养素的全部需求(6月龄以内婴儿的母乳除外),因此平衡膳食对食物的种类及搭配均有要求,建议每天摄入12种以上食物,每周摄入25种以上,烹调油和调味品不计算在内。每天的12种食物中,谷薯类、杂豆类平均摄入3种,蔬菜、水果每天摄入4种,畜禽鱼蛋类每天摄入2种,奶类与大豆、坚果每天摄入2种。每餐食物均衡搭配,做到餐餐有主食、有蔬菜,鱼禽肉蛋奶等动物性食物三餐分散食用,各类食物合理搭配,才能达到平衡膳食。

72.糖尿病患者进餐方式有什么讲究?

糖尿病患者进餐方式不同对血糖也会有影响,建议如下:

(1)定时定量进餐:糖尿病患者要保证一日三餐,并且固定进餐时间与进餐量,以便于医生发现糖尿病患者自身血糖变化规律,调整治疗方案,达到有利于血糖控制的目的。

依据糖尿病患者的血糖控制水平及特点,如血糖控制不佳、血糖波动幅度大、频发低血糖及其他特殊情况,可在三餐之间加餐,加餐量一般占正餐的10%,并从正餐的总量中扣除,做到加餐不加量。少量多餐能够显著降低2型糖尿病患者餐后血糖的波动,有助于预防餐后高血糖及餐间低血糖的发生。

(2)调整进餐顺序:糖尿病患者进餐顺序不同,对餐后血糖的影响也不同,建议糖尿病患者按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐。蔬菜体积大、热量低、吸收速度慢,可以增加饱腹感;肉类富含脂肪和蛋白,可以延迟胃排空,进一步提升饱腹感;最后摄入主食,肠道葡萄糖吸收被延缓,餐后血糖波动减少。长期坚持,有利于血糖的控制。

(3)控制进餐速度:进食速度与进食量相关,进食速度过快,大脑饱腹感信息来不及发出,从而在短时间内摄入过多能量,而细嚼慢咽每口食物咀嚼20次以上,可以减慢进食速度,从而减少能量的摄入。糖尿病患者进食时间可以控制在早餐15~20分钟,中餐、晚餐半小时左右。

(4)合理选择烹饪方法:谷薯类食物对血糖的影响与烹调加工时间与方法有关。烹调加工时间越长,其淀粉糊化程度越高,对血糖影响也越大;食物做成泥糊状会导致消化吸收加快,从而导致餐后血糖升高。

(5)注意减油限盐:糖尿病患者为减少脂肪及盐过量摄入,应采取蒸、煮、炖、焖、水滑、溜、拌等烹饪方法,避免油煎、油炸、盐腌。鸡精、味精、酱油、咸菜、加工肉类以及加工后的饼干、薯片、面包等含有隐形钠盐,5ml酱油=1g盐,应注意限制。可用醋、柠檬汁、香料、葱、姜等调味品代替部分盐和酱油。

73.糖尿病患者不吃晚餐空腹血糖会下降吗?

糖尿病患者至少应保证一日三餐,与药物作用时间、人体作息规律相适应。糖尿病患者不吃晚餐,睡前血糖将维持在一个较低水平,在应用降糖药物的情况下,容易出现夜间无症状性低血糖,导致空腹血糖反跳性升高。体重指数及腰围较低的患者夜间低血糖的发生风险更高。人体夜间一样要消耗能量,午餐之后不再进食,至次日清晨,身体将在十多个小时之内得不到外源性能量供应。长时间禁食后机体会分解自身储存的脂肪供能,脂肪的过多分解可能造成酮体的堆积,产生饥饿性酮症。因此,糖尿病患者应保证晚餐摄入。

如何吃晚餐才能对血糖更有利呢?首先进餐时间不宜过晚,一般不超过晚上8点,过晚进食可能会增加超重和肥胖发生风险。其次晚餐能量摄入不宜过多,一般不超过全天能量的1/3。最后合理搭配,主食粗细搭配,副食荤素搭配。

74.辟谷是否有利于糖尿病患者治疗?

辟谷,又称“绝谷”、“却谷”、“断谷”、“休粮”、“绝粒”,是我国道家传统养生术法,它是通过“服饵”,限制能量摄入,调整饮食结构,并结合道家“服气”、“吞津”、“导引”等,达到“气满不思食”状态的一种方法。有报道认为辟谷疗法可减轻脾胃负担,促进人体由外部供能转化为内部供能,消耗体内“糖浊”,现代部分研究认为辟谷疗法在一定范围内有降低体质量、血脂、血糖,双向调节血压,改善胰岛素抵抗,调节肠道菌群等作用。

但辟谷疗法并不适用于所有糖尿病患者,且缺乏大规模临床试验的支持,操作不当可能会对人体造成损伤,容易发生低血糖、诱发酮症,出现水电解质酸碱平衡紊乱等,应在评估自身状况并在专业人员指导下进行。

75.糖尿病患者如何运动?

运动锻炼是防治糖尿病及其并发症的干预手段之一,具有不可替代的作用。规律运动可以帮助改善糖尿病患者血糖调控,降低发生心血管疾病的风险,对抑制全球2型糖尿病的急速增长极具现实意义。

建议成年糖尿病患者每周至少150分钟(如每周5天、每次30分钟)中等强度(50%~70%最大心率,运动时有点费力,心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。即使1次进行短时的体育运动(如10分钟),累计30分钟/天,也是有益的。如无禁忌证,每周最好进行2~3次抗阻运动,两次锻炼间隔≥48小时,锻炼肌肉力量和耐力。有氧运动主要指包括大肌肉群反复持续参与的运动,可提高胰岛素敏感性,增强氧化酶活性,改善血管的顺应性和反应性,提高肺功能和免疫功能,并增加心输出量。有氧运动包括步行、骑自行车、慢跑、健步走、跳绳、快走、骑自行车、游泳、跳舞、走跑交替、普拉提、打羽毛球、健身操、乒乓球、太极拳(剑)等。抗阻运动是指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动,锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群。抗阻运动可改善2型糖尿病患者血糖控制、降低胰岛素抵抗、减少体脂肪量、控制血压、增加力量和瘦体重。抗阻练习包括器械练习、自重练习或弹力带练习等。

高强度间歇训练(HIIT)采用短时间高强度运动与短时间低强度(或休息)运动交替进行,可以降低体脂百分比,提高胰岛素敏感性,改善心肺功能,改善血糖血脂,降低心血管疾病发生风险。身体状况较好、更愿意选择高强度运动,或声称没有时间运动的患者,可采该取间歇性高强度运动。

患者只要感觉良好,一般不必因高血糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7mmol/L,则应谨慎,确保其补充充足的水分。严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动,病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

76.太极拳、八段锦等传统功法可以降糖吗?

太极拳可改善胰岛素抵抗和氧化应激状态,有效调节糖脂代谢、改善糖尿病症状。八段锦可改善患者胰岛β细胞功能,提高基础胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,增加组织对胰岛素敏感性,从而达到辅助治疗糖尿病的作用。此外,八段锦能增加膝关节、踝关节肌肉力量。对新发2型糖尿病患者的血糖、血脂及胰岛素抵抗等均有明显的改善作用。五禽戏、六字诀均可有效控制各时间点血糖及糖化血红蛋白水平,减少糖尿病并发症的发生风险。

现代社会的职业类型多为脑力劳动,且大多数脑力劳动者多静少动,缺乏体育运动,同时随着生活水平的提高,摄入营养过剩,“食杂而不劳”正是现代社会很多糖尿病患者的真实写照,故中医传统功法特别适合作为此类患者的基础治疗。此类中医健身运动具有通调气血、畅达气机、健运脾胃、行气活血、改善情绪等功效,从而起到平衡气血阴阳,调节五脏六腑的作用,使人体恢复健康的状态。

77.糖尿病患者进行传统功法锻炼时需注意什么?

糖尿病患者进行传统功法锻炼时需注意以下几点:

(1)按患者个体自身健康状况在专业人员指导下锻炼;

(2)糖尿病患者体质较弱、抗病能力较低,锻炼时尽量选择空气新鲜的场所进行;

(3)穿着宽松的衣裤,选择柔软的鞋袜;

(4)告诉家属锻炼的地点、时间,佩戴身份卡(标明姓名、家人联系电话、住址、何种疾病),如果出现意外事件,便于他人及时帮助救治;

(5)锻炼前做好热身活动,活动好肌肉、关节,防止意外受伤情况发生;

(6)锻炼时应注意调身、调息、调心三调合一,做到肢体运动、呼吸锻炼、意念运用相配合;

(7)出现胸闷、心慌、大汗等不适,应立即停止运动,并寻求帮助;

(8)锻炼时不可空腹,以免血糖过低,并避免过度运动及激烈运动;

(9)运动结束前应进行恢复性运动,以免出现机体疲劳、肌肉紧张酸痛等症状;

(10)锻炼后及时补充水分及能量,及时更换衣服、鞋袜,防止感冒;

(11)锻炼应与药物、饮食相互配合;

(12)循序渐进,持之以恒。

78.糖尿病患者易出现的不良情绪有哪些?

2型糖尿病是一种以血糖增高为特征的慢性代谢性疾病,由于其病程长、并发症多,使得患者的心理状态普遍受到影响。加之患者在漫长的治疗过程中,长期行为控制、长期用药带来的副作用以及终身血糖监测不仅影响患者的日常工作、生活,也给患者及家庭带来沉重的经济负担,长此以往,势必加重患者的心理应激,使其产生烦躁、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪。

焦虑、抑郁是最常见的不良情绪。2型糖尿病患者的抑郁患病率是非糖尿病患者的2倍。糖尿病痛苦是患者面对复杂糖尿病生活所产生的不良情绪反应,包括愤怒、沮丧、恐惧、孤独等。反复低血糖患者可表现出与低血糖相关的心理痛苦症状。社区糖尿病痛苦患病率高达50%以上。

79.情绪变化对于血糖控制有哪些影响?

长期焦虑、抑郁,引起人体内分泌功能异常,升糖激素分泌增多,胰岛素的敏感性降低,机体对葡萄糖的利用减少,使血糖控制不佳,加之患者依从性变差,饮食、治疗不能遵医嘱,加剧糖脂代谢异常,进一步影响患者的情绪,最终形成恶性循环。抑郁与血糖波动密切相关,抑郁情绪越严重,血糖波动越明显。在紧张状态下,血压、血脂和血糖会升高,尤其在高度紧张状态下,这种趋势更为明显。

负性情绪可降低胰岛素敏感性,进而影响血糖控制,血糖控制不佳又进一步加重患者的不良心理状态,对治疗和预后影响巨大,心理健康作为糖尿病管理的一部分,心理状态的评估应贯穿糖尿病治疗的始终。

80.糖尿病患者情志调摄的方式有哪些?

糖尿病患者日常情志调摄的方式有以下5点:

(1)情绪释放(EFT):是一种将中医学与西方心理学相结合的方法,它以中医经络理论为指导,通过轻敲穴位配合眼动、哼唱与数数等方式快速释放负性情绪,其理论基础是所有消极情绪都会阻碍身体能量的流动,当想到某种消极情绪时,轻叩经络穴位就能够改变身体的能量流动,从而消除消极情绪。

(2)情感宣泄:把心里的积郁与痛苦倾诉出来或以物击、呐喊等运动方式来疏泄愤怒、抑郁或不良情绪。患者经运动(击打海绵墙或袋、拳击手套、充气发泄棒、充气人、发泄球等)、高声喊唱、涂鸦、书写、哭泣宣泄情感,可明显减轻焦虑、抑郁等负性情绪。

(3)冥想:是一种把思维、注意力集中当下某一特定对象的个人训练,冥想时大脑不去关注外部世界或周围发生的事,使大脑处于清醒但完全放松的状态。正念冥想可影响情绪加工,提高个人情绪调节能力,增加个人积极情绪。

(4)音乐放松:能够显著减轻患者的焦虑抑郁情绪及消极应对方式,增强积极应对方式,改善生活质量。

(5)运动:运动在提高胰岛素敏感性、增加葡萄糖利用率的同时,还可消除紧张、减轻压力,放松心情,减轻抑郁情绪。运动频率≥5次/周是可明显降低2型糖尿病抑郁的发生风险。长期习练八段锦、少林内功、太极拳可促进机体气血运行,平衡阴阳,平和精神,有效调节糖尿病患者心理状态,减少抑郁等负面情绪发生与发展。

81.吸烟对糖尿病的危害是什么?

吸烟与糖尿病及其并发症发生发展密切相关。吸烟是糖化血红蛋白升高的独立危险因素。吸烟可损伤胰岛β细胞功能,升糖激素升高,增加胰岛素抵抗,从而增加糖尿病患病风险。吸烟可减慢神经传导速度,增加尿蛋白排泄率,损伤内皮细胞功能,影响血脂控制,延迟伤口愈合,从而加速大血管、微血管、肾脏等并发症的发生及发展。此外,吸烟可增加糖尿病患者勃起功能障碍、骨质疏松、肺癌的患病率。

戒烟能显著降低心血管疾病发生率及全因死亡率,延缓糖尿病的发展。戒烟能使高密度脂蛋白胆固醇水平升高而降低密度脂蛋白胆固醇,从而有利于预防糖尿病并发症。因此,糖尿病患者应尽早戒烟,以减少糖尿病及其并发症的发生风险,降低吸烟相关的全因死亡率。

82.糖尿病患者可以饮酒吗,可以饮茶吗?

过量、长期饮酒可损伤脾胃,降低胰岛素敏感性,增加糖尿病的发生风险。另外,大量摄入酒精可能是2型糖尿患者勃起功能障碍患病率增加的一个重要危险因素。对于容易发生低血糖的患者而言,即使少量饮酒也可能会加重氧化应激反应。不推荐糖尿病患者饮酒,若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g(15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒)。每周饮酒不超过2次。应警惕酒精可能诱发的低血糖,尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。

因此,人们应约束饮酒行为,尽量做到适量饮酒或不饮酒,即使饮酒,应在血糖控制理想的情况下适量餐时饮酒,从而减少饮酒有关疾病的发生。

茶在2型糖尿病的膳食治疗中将发挥越来越多的作用。饮茶可以预防糖尿病以及降低糖尿病相关的全死因死亡水平。绿茶、乌龙茶、红茶均可改善糖代谢,减少糖尿病的发生风险,且绿茶的抗氧化作用更强,2型糖尿病患者可适量摄入茶多酚或绿茶提取物。中药药茶六仙饮从调和五脏、平补阴阳、顾护精气神人手,可达到降血糖、降血脂、降血压、安神、调理亚健康、抗衰、抗疲劳的目的。因此,糖尿病患者可以饮茶。

83.熬夜对血糖有影响吗?

熬夜是指到了夜晚该睡觉的时候不睡。从内分泌角度来说,23点后睡觉就算熬夜。因此23点至凌晨3点这一时间段的睡眠质量尤为关键。

熬夜对血糖的影响主要表现在两个方面:

(1)增加糖尿病患病率。首先,熬夜容易导致机体的抵抗力下降,增加糖尿病的患病率,尤其是有糖尿病家族史的人,更容易因熬夜而诱发糖尿病。其次熬夜会打破人体生物钟,导致升血糖的激素分泌增多,从而引起次日空腹血糖升高。研究结果还表明,夜间兴奋状态能促使升糖激素分泌活跃性达到顶峰,。另外熬夜时大脑细胞和身体的各个器官组织仍保持一定的兴奋性,增加了机体对葡萄糖的需求。

(2)影响糖尿病患者治疗期间血糖控制。对糖尿病患者来说,熬夜可能使其病情加重,血糖波动加大。凌晨4点到上午9点,是血糖最容易升高的时段。如果早晨不按时起床、按时吃饭服药,那糖尿病患者白天的血糖规律就会被彻底打乱,导致血糖的波动,也会增加肾脏的负担、对血管的危害,加重病情。对注射胰岛素的患者,特别是服用中长效胰岛素的患者,如果因熬夜导致早晨不起床及时进餐,容易发生低血糖。

为了身体健康和更好地调控血糖,建议不要熬夜。晚上睡觉的时间不要太迟,最好在22点之前,次日在6点至8点之间起床,将每天的睡眠时间保持在8小时左右。

84.调控体重对糖尿病有什么益处?

减重有助于延缓糖尿病前期向2型糖尿病的进展,也是肥胖相关2型糖尿病治疗的重要环节。超重和肥胖的2型糖尿病患者通过合理的体重管理,不仅可以改善胰岛素抵抗、血糖控制、血脂代谢、高血压等,甚至可以实现部分糖尿病人群的“缓解”,即指患者在无降糖药物治疗的情况下,血糖仍可处于达标或正常状态。

针对超重和肥胖的2型糖尿病患者,体重减轻3%~5%是体重管理的基本要求。短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%,对于已经实现短期目标的患者,应进一步制定长期(例如1年)综合减重计划。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理策略包括生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药或减肥药、代谢手术等。

第九部分 监测
85.糖尿病高危人群需要定期做哪些检查?

糖尿病高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查(如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时)等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病,提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此,应针对高危人群进行糖尿病筛查。 (1)糖尿病筛查的年龄和频率:对于糖尿病高危人群,宜及早开始进行糖尿病筛查;首次筛查结果正常者,宜每1年至少重复筛查一次。 (2)糖尿病筛查的方法:对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查,其中空腹血糖筛查是简单易行的方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L,建议行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。 推荐采用中国糖尿病风险评分表(表11),对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自2007至2008年全国14省市的糖尿病流行病学调查数据,评分值的范围为0~51分,总分≥25分者应进行OGTT。


86.糖尿病患者平时需要监测哪些项目?

糖尿病患者平时需要监测的项目有:身高、体重、体重指数(BMI)、腰臀比;血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测(CGM)、糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA);血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇及并发症监测,如视力、眼底、神经系统(如踝反射、针刺觉、震动觉、压力觉、温度觉)、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤等。

87.糖尿病患者如何监测血糖?

目前的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测(CGM)、糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA)的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测(SMBG)及在医院内快速血糖检测。 (1)毛细血管血糖监测:建议所有糖尿病患者均需进行自我血糖监测(不同监测时间点的适用范围见表12)。自我血糖监测的频率应根据患者病情的实际需要来决定(见表13),兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2小时的配对血糖监测,能够改善患者的HbA1c水平,且不影响生活质量。 (2)糖化血红蛋白(HbA1c):HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”,也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%,在治疗之初建议每3个月检测1次,一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者,HbA1c的检测结果是不可靠的。

(3)糖化白蛋白(GA):GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平,其正常参考值为11%~17%。GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感,是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。但合并某些疾病如肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度时,GA检测结果不可靠。 (4)持续葡萄糖监测(CGM):CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术,可以提供更全面的血糖信息,了解血糖变化的特点。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统以及扫描式CGM系统等.

88.糖尿病患者自我血糖监测的原则是什么?

糖尿病患者自我血糖监测的原则:

(1)采用生活方式干预控制糖尿病的患者,可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响,从而调整饮食和运动方案。

(2)使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。

(3)使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量;使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖,根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量,根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量,空腹血糖达标后,注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

(4)特殊人群:围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病患者的监测,应遵循以上血糖监测的基本原则,实行个体化的监测方案。

89.糖尿病患者什么情况下需要持续葡萄糖监测?

糖尿病患持续葡萄糖监测,适用情况如下:

(1)1型糖尿病患者。

(2)需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

(3)在自我血糖监测下使用降糖治疗的患者,仍出现下列情况之一,具体包括:

①无法解释的严重低血糖或反复低血糖,无症状性低血糖、夜间低血糖;

②无法解释的高血糖,特别是空腹高血糖;

③血糖波动大;

④出于对低血糖的恐惧,刻意保持高血糖状态的患者。

90.糖尿病不同人群的血糖控制目标有什么区别?

血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义。糖化血红蛋白(HbA1c)是反映血糖控制状况的主要指标。制订HbA1c控制目标应兼顾大血管、微血管获益与发生不良反应(低血糖、体重增加等)风险之间的平衡。HbA1c控制目标应遵循个体化原则,即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。

(1)非妊娠成年2型糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%。

(2)年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的糖尿病患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标(如<6.5%,甚至尽量接近正常)。

(3)年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的HbA1c目标(见图5)。

(4)经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后达到HbA1c≤6.5%且未出现药物不良反应的非老年患者无需减弱降糖治疗强度。

图5

HbA1c虽然是反映血糖控制状况的“金标准”,但也存在不足,如不能反映即刻血糖水平,也不能反映血糖的波动情况。自我血糖监测(SMBG)和持续葡萄糖监测(CGM)可以很好地弥补HbA1c的上述不足。推荐一般成人2型糖尿病患者SMBG的空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖目标为<10.0mmol/L。

空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化,老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。

91.评判糖尿病患者血糖控制是否达标的指标有哪些?

空腹(餐前)血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA)、葡萄糖目标范围内时间(TIR)、血糖波动四项指标:血糖水平的标准差(SDBG)(正常参考值<2.0mmol/L)、餐后血糖波动幅度(PPGE)(正常参考值<2.2mmol/L)、最大血糖波动幅度(LAGE)(正常参考值<4.4mmol/L)、日间血糖平均绝对差(MODD)等相关指标。

92.糖尿病患者为什么要3个月监测一次糖化血红蛋白?

糖化血红蛋白(HbA1c)测定用于评价糖尿病的治疗控制程度。血红蛋白A1是主要的HbA1c成分,正常情况下体内HbA1c约占血红蛋白总量6%~8%,无性别、年龄、种族的差别。糖尿病时HbA1c较正常人高2~3倍。且与过去的2~3个月间的空腹血糖水平密切相关。血糖浓度越高,HbA1c的相对百分率越高。HbA1c在糖尿病病程中下降缓慢。在糖尿病被控制和血糖浓度下降的患者HbA1c仍升高,故测定HbA1c能反映出过去2~3个月的血糖平均水平,但不能反映近期的血糖水平。

93.糖尿病患者为什么要查胰岛功能?

胰岛功能对于指导糖尿病的临床分型、病情评估、用药选择和预后判断有十分重要的价值。

患糖尿病后,无论是空腹胰岛素还是胰岛素释放试验分泌曲线均较常人有明显不同。一是胰岛素分泌减少,空腹胰岛素水平降低;二是胰岛素分泌迟缓,高峰延迟。1型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平明显低于正常,服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常,也可增高或稍低于正常,但往往分泌延迟,高峰后移。

C肽是胰岛素的“孪生兄弟”,拥有一个共同的前体(胰岛素原),C肽浓度可间接反映胰岛素浓度。C肽不被肝脏酶灭活,半衰期比胰岛素长,经肾脏直接从尿中排泄,不受胰岛抗体干扰,对接受胰岛素治疗的患者,可直接测定C肽浓度,以判断患者胰岛功能,有助于糖尿病的临床分型,还可鉴别低血糖原因,有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果。

胰岛功能的定期评估是糖尿病患者定期随访的重要内容之一,正确评估胰岛β细胞功能有助于医生对患者疾病情况进行动态观察和准确评价,及时调整和制定合理的个性化治疗方案。

94.糖尿病患者为什么要监测血脂和血压?

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等是心血管疾病的重要危险因素,糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。大量临床证据显示,严格控制血糖对减少2型糖尿病患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限,尤其是病程长、年龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。然而,对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险。因此,糖尿病确诊时及以后,至少应每年评估心血管疾病的风险因素,评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。

糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压,应推荐糖尿病患者监测家庭血压,以提高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。当诊室血压测量确诊高血压后,鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象,建议患者进行家庭血压测量和必要时24小时动态血压监测,便于有效地进行血压管理。

2型糖尿病患者除特征性的血糖升高以外,往往伴有血脂代谢紊乱。所以糖尿病患者每年至少应检查1次血脂。接受调脂药物治疗者,4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况,通过复查血脂了解患者对降脂药的反应,及早发现药物的不良反应,根据需要每3~12个月重复1次。

95.如何预防糖尿病并发症的发生?

糖尿病并发症包括急性和慢性并发症两种。糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖状态为急性并发症,其发生常有诱因,包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。因此,预防糖尿病急性并发症以去除诱因为主要手段。

糖尿病慢性并发症主要包括:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病下肢动脉病变、糖尿病足病等。

(1)糖尿病肾病:糖尿病肾病危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减退和患者全因死亡风险增加显著相关。糖尿病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白和估算的肾小球滤过率(eGFR)测定,以降糖和降压为基础的综合治疗、规律随访可改善糖尿病肾病患者的预后。

(2)糖尿病视网膜病变:糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱等。良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓进展。同时糖尿病患者应在诊断后及早进行眼病筛查,定期复查。

(3)糖尿病神经病变:血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理及戒烟等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施,尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估,重视足部护理,可以降低足部溃疡的发生风险。

(4)糖尿病足病:强调“预防重于治疗”。所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查,以前有无大血管及微血管病变的病史,评估目前神经病变的症状(疼痛、烧灼、麻木感、感觉异常)和下肢血管疾病(下肢疲劳、跛行)以确定溃疡和截肢的危险因素。

糖尿病神经病变及足病患者及其家属的教育内容包括:每天检查双足,特别是足趾间;有时需要有经验的他人来帮助检查足;定期洗脚,用干布擦干,尤其是擦干足趾间;洗脚时的水温要合适,低于37℃;不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部;避免赤足行走;避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲;穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常;不穿过紧的或毛边的袜子或鞋;足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品;每天换袜子;不穿高过膝盖的袜子;水平地剪趾甲;由专业人员修除胼胝或过度角化的组织;一旦有问题,及时至专科医师或护士处诊治。

(5)糖尿病下肢动脉病变:糖尿病下肢动脉病变的规范化防治包括3个部分,即一级预防(防止或延缓发生)、二级预防(缓解症状,延缓进展)和三级预防(血运重建,降低截肢和心血管事件发生)。

第十部分 预后
96.糖尿病患者有望摆脱终生用药吗?

1型糖尿病是由于胰岛素的绝对缺乏引起的,一般来说是需要终生用药的,目前有移植治疗运用到1型糖尿病患者身上,但仍存在一些技术问题,尚未有新的突破。

2型糖尿病早期患者通过生活方式干预或强化治疗,胰岛自身功能恢复良好,也可以一段时间内,甚至数年之内不需要药物治疗,只通过饮食和运动就可以控制好血糖。临床研究也显示,通过生活方式干预、医学营养治疗、短期药物治疗或减重手术治疗可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。糖尿病缓解临床试验(DiRECT)研究显示,5年内的糖尿病合并肥胖患者减重后,糖尿病缓解率为46%,且减重越多,糖尿病缓解率越高,当体重减轻>15kg时,2型糖尿病的完全缓解率可达86%。但《糖尿病缓解专家共识》指出糖尿病缓解状态并非永久,仍需每年随访,确定糖尿病缓解状态的存续。到了后期,胰岛功能慢慢衰退,血糖再次回升,可能还是需要再次使用降糖药物的。因此,2型糖尿病缓解的患者仍需定期随访复查。

妊娠糖尿病患者在终止妊娠后,有些人的血糖可恢复正常,不需要终身使用降糖药物。可在分娩后6~8个月进行糖耐量试验,重新评估是否是真的糖尿病。如果是糖尿病,需要继续治疗。若为妊娠导致的血糖升高,继续观察,定期监测血糖,防止糖尿病的发生。

药物引起的糖尿病,要停用相关药物。内分泌疾病引起的糖尿病,需要治疗原发病。但一些胰腺手术、或者是得了重症的胰腺炎、肝源性糖尿病如难以逆转的严重肝硬化等,这些患者因原发病无法治愈必须终身使用降糖药物或胰岛素。还有一些由于遗传因素疾病、基因异常和缺陷引起的糖尿病,也需要终身用药。

97.2型糖尿病能缓解吗,糖尿病缓解判断标准是什么?

《缓解2型糖尿病中国专家共识》指出:2型糖尿病可以缓解。

2型糖尿病缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下,血糖仍可处于达标或正常状态。目前对于2型糖尿病缓解的定义、标准、缓解时长等方面尚待进一步达成共识和开展研究。需要强调的是,“缓解”不等于“治愈”,目前没有2型糖尿病被治愈的证据,2型糖尿病“缓解”后,即使继续保持导致缓解或其他替代的措施,但有的患者血糖水平仍会再次升高至需要应用药物的水平。

2021年ADA发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”,建议将患者停用降糖药物至少3月后,HbA1c<6.5%作为2型糖尿病缓解的标准。但在有些情况下,如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间以及HbA1c检测方法不规范等,HbA1c不能反应真实血糖水平,可以用FBG<7.0mmol/L或通过连续葡萄糖监测(CGM)估算的糖化血红蛋白(eAlc)<6.5%,作为2型糖尿病缓解的替代标准。在确定处于2型糖尿病缓解状态后,仍需要每年复查HbA1c。

98.中医缓解2型糖尿病的方法和优势是什么?

中医缓解2型糖尿病的方法:

(1)强化生活方式干预:

①食膳疗法:饮食治疗是2型糖尿病综合治疗的基石,食疗药膳干预作为2型糖尿病的主要干预措施,可以帮助实现部分2型糖尿病的缓解。

②运动锻炼疗法:运动锻炼是糖尿病治疗的基础手段,也是实现2型糖尿病缓解的措施之一,规律运动有助于调控糖、脂代谢,增加胰岛素敏感性,减轻体重,减少心血管危险因素,并增加幸福感。现代研究表明,太极拳、八段锦等中医养生运动可有效降低糖尿病患者血糖、血脂、糖化血红蛋白及BMI,改善胰岛素抵抗,提升生活质量。

③情志疗法:可借助情志之间的相互制约作用来进行患者的日常心理干预,从而达到调摄患者情志状态、增加信心及治疗依从性的目的。日常可采用以情胜情法以及移情易性法进行日常情志调摄。

(2)活用“辨病-辨证-辨体”的“三辨诊疗模式”缓解2型糖尿病:临床上对于痰浊中阻型、湿热内蕴型、气阴两虚型、脾肾气虚型、肝郁脾虚型、热盛伤津型等2型糖尿病采用辨证论治。对于无症状可辨证的2型糖尿病痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质、气郁质、血瘀质、阳虚质、平和质患者,可进行“辨体调治”。

(3)辨证使用中成药:主要有参芪降糖颗粒、麦芪降糖丸、津力达颗粒、糖尿康片、黄连降糖浊丸等。

(4)药茶疗法:六仙饮、降糖茶等可协助降糖,另外绿茶、乌龙茶、红茶均可改善糖代谢,减少糖尿病的发生风险。

(5)中医外治特色疗法:中医可以通过减肥治疗调节人体气血阴阳、祛邪扶正,中医治疗肥胖的外治法包括针刺、灸法、推拿、穴位贴敷、穴位埋线和刮痧等,临床证实确有疗效,在治疗肥胖、控制血糖方面广泛应用。

中医缓解2型糖尿病的优势:

(1)审证求因:以纯中药缓解2型糖尿病的思维与“审证求因”的理念为指导,以中医“整体观念”、“辨证论治”为原则,以求“良效、稳效、长效”,最大限度达到“药停效在”的“疗效久远”效果。

(2)改善症状快,有利于树立缓解信心:采用中医药干预治疗糖尿病,能够有效缓解“三多一少”等症状,提高患者依从性和自信心,有利于中医特色优势的发挥与传承。

(3)血糖平稳达标后少反弹、少波动:跟踪随访发现,经过运用纯中医治疗的肥胖型2型糖尿病患者,可达到长期停药血糖正常平稳无波动,糖化血红蛋白达标。

(4)有效地改善胰岛β细胞功能:基于改善胰岛素敏感性、恢复胰岛β细胞功能为出发点,使用中医治疗后可明显改善胰岛β细胞功能缺陷缓解2型糖尿病。

(5)减重调糖调脂:现代2型糖尿病发病人群中肥胖脂高者居多,中医辨证治疗针对化痰降浊祛脂减肥对2型糖尿病逆转缓解优势更大。

99.怎样做才能使糖尿病前期逆转为正常状态?

通过适当的生活干预可使血糖逆转为正常。具体措施如下:

(1)合理饮食:糖尿病前期要注意合理膳食,采用以谷类食物为主,辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式,可以使胰岛功能得到一定程度的恢复。在日常饮食中,可以适当多吃粗粮,或粗细合理搭配,保持均衡的营养状态。限制总热量和脂肪的摄入。少吃或不吃动物内脏,油炸食品,各类甜品等。还可以在医生的指导下,适当地选择一些药膳,药茶等。

(2)恰当的运动锻炼:每周至少保持150分钟(每周运动5天,每次30分钟)中等强度(运动时有点用力,心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。

(3)调畅情志:八段锦、心身桩等传统功法讲究“形、息、意”的协调统一,已有大量循证医学证据表明,可改善糖脂代谢、提高生活质量。太极拳等可改善心理状况,中医五音(音乐)疗法、疏肝解郁类中药可减轻糖尿病前期患者焦虑抑郁状态,有利于血糖控制。

(4)控制体重:通过控制体重,使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2。

(5)医学监督、定期随访:逆转前三个月,可以在医学监督下密集进行,效果明显更好。

(6)药物干预:低风险者按照以上生活方式干预6个月后,再做一次OGTT筛查试验,如果仍未达预期干预目标(空腹血糖<6.1mmol/l,餐后2小时血糖<7.8mmol/l)或高血糖进展和(或)无法严格遵守生活方式者可考虑启动药物干预;高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者,可考虑生活方式干预同时启动药物治疗。

(7)药物/手术减肥:如果生活方式加药物还是不能逆转高血糖,对于减肥问题还没有解决的患者,就要考虑药物减肥甚至是手术减肥。

100.怎样做才能使糖尿病患者血糖平稳?

糖尿病患者控制血糖宜平稳。当人体血液中葡萄糖浓度忽高忽低波动大时,非常容易导致组织细胞形态和功能的损害。尤其因血糖波动幅度过大而引发的低血糖对身体带来的伤害更大。为了使糖尿病患者血糖更平稳,要做到以下方面:

(1)合理饮食:每天控制好总热量,坚持定时定量饮食习惯,以减少血糖的波动。糖尿病患者不仅要限糖,盐的摄取量也要控制。尤其是老年糖尿病患者,同时患有高血压、慢性肾病等,更应该减少钠盐的摄取量,在保证营养足够的基础上,尽量的清淡饮食。

(2)规律运动:规律运动有助于调控糖脂代谢,减轻体重,增加胰岛素敏感性,避免血糖波动。

(3)定期监测:糖尿病患者规范的监测血糖能更清楚自己的血糖情况,也可以了解到生活中哪些食物或者行为可以影响血糖,帮助糖尿病患者更好的规避风险,减少血糖的波动。

(4)戒烟、适当限酒:吸烟对糖尿病患者血管及神经等会造成伤害,酒精会让血糖受到影响而不稳定,部分糖尿病患者空腹饮酒容易出现低血糖,导致血糖起伏不定,建议戒烟、适当限酒。

(5)规律用药:目前糖尿病虽尚无法根治,但经生活方式干预或强化治疗后,部分患者可达到“缓解”状态。对于胰岛功能尚可的2型糖尿病患者来说,经过中医整体观念、辨证论治思想指导下,以辨病为基础,辨证为核心,辨体为补充,重视疾病、证候、体质之间的内在联系,从整体调控以达糖尿病的缓解/逆转状态。目前糖尿病患者除少部分“缓解”外,大部分仍需长期规律应用降糖药物,有些糖尿病患者随意停药后会出现血糖波动,应在血糖规律监测的基础上按时按量按照医嘱用药。

主编
庞国明
全国名中医理事长
开封市中医院
中华中医药学会常务理事
中华中医药学会慢病管理分会主任委员
中华中医药学会糖尿病分会副主任委员
中华中医药学会中医体质分会副主任委员
副主编
朱璞
开封市中医院
张芳
国家区域(华中)中医内分泌诊疗中心
编委

孔丽丽河南省中医糖尿病医院

王志强河南大学中医院

卢昭开封市糖尿病防治研究中心

孙扶开封市中医院

张侗河南省中西医结合糖尿病医院

李方旭河南省中西医结合糖尿病诊疗中心

陈文莉开封市区域中医内分泌诊疗中心

武楠开封市糖尿病防治研究中心

侯浩强河南省中西医结合糖尿病医院

姚沛雨开封市中医糖尿病医院

柯爽开封市糖尿病防治研究中心

胡雪丽国家区域(华中)中医内分泌诊疗中心

徐灿灿国家区域(华中)中医内分泌诊疗中心

高言歌河南大学中医院

董世旭开封市中医院

翟纪功河南省区域中医内分泌诊疗中心

评审专家组
终审专家
第一轮评审专家

南征长春中医药大学附属医院

林兰中国中医科学院广安门医院

陆灏上海中医药大学附属曙光医院

李惠林深圳市中医院

李显筑黑龙江省中医药科学院

王志刚甘肃省天水市中医院

高天舒辽宁中医药大学附属医院

第二轮评审专家

倪青中国中医科学院广安门医院

冯兴中清华大学玉泉医院(清华大学中西医结合医院)赵进喜

方朝晖安徽中医药大学第一附属医院

王秀阁长春中医药大学附属医院

朱章志广州中医药大学第一附属医院

秦贵军郑州大学第一附属医院

海霞中华中医药学会科普分会

侯建春中华中医药学会编辑出版分会

中华中医药学会糖尿病分会终审专家

杨叔禹厦门大学附属第一医院

吴深涛天津中医药大学第一附属医院

王旭南京中医药大学

钱秋海山东中医药大学附属医院

刘铜华北京中医药大学

中医药科普标准知识库是中华中医药学会组织建设的权威、专业、惠民、多元的中医药科普公益平台,旨在发挥学会专家资源优势,构建科学、规范、标准的中医药科普知识内容,促进中医药健康科普与文化传播,提高公众对中医药的获得感,助力“健康中国”建设。

联系我们
地址:北京市朝阳区樱花园东街甲4号
电话:010-64274797
邮箱:kxpjb211@163.om
Copyright©2007-2021京ICP备17069760号-1京公网安备110105001699号