2021年3月20日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会发展研究部、中华中医药学会青年委员会承办的“第五期临床优势病种系列青年沙龙”在北京贵州大厦成功举办，旨在落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，对中医临床优势病种进行了深入研讨。来自首都医科大学附属北京友谊医院、中日友好医院、首都医科大学中医药学院、北京中医药大学、北京中医药大学东直门医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学第四附属医院、北京市中医研究所和天士力集团的近20名专家参加了本次沙龙。针对急危重症领域的中医和中西医结合治疗临床优势病种，重点围绕具有代表性的脓毒症，中西医专家深入讨论并形成了初步共识。

    优势病种

    急危重症是指发病急、危及生命的病证，包括临床各科处于急危重阶段的疾病、急性中毒、各种危重病综合征以及突发的公共卫生事件等。急危重症的诊治水平不仅是一所医院服务能力的集中体现，也是一种临床医学总体水平的体现。中医在诊治急危重症方面积累了丰富的经验并显示出了自身的疗效优势。外感热病、脓毒症、耐药菌感染、复苏后综合征、假性肠梗阻、术后胃肠功能障碍、急性中毒、创伤疼痛、内科急症早期等是中西医结合治疗的临床优势病种和阶段。

    脓毒症是由感染引起宿主免疫反应失调，表现为危及生命的器官功能障碍、具有高病死率的综合征。全球每年脓毒症患病人数超过1900万, 其中有600万患者死亡，病死率超过1/4。无论是西医还是中医，对脓毒症的内在机制至今仍未完全清楚，在治疗方面亦未取得突破性进展，病死率居高不下。因此，本期沙龙重点讨论了脓毒症的诊治进展和中医临床优势以及中西医结合切入点。

    专家观点摘录

    （按发言顺序）

    李涛 中日友好医院副主任医师

    脓毒症的本质是感染引起的机体过度炎症反应，是一种免疫失调或免疫过度反应。炎症瀑布反应及其所导致的脏器功能不全是危及生命的关键。虽然西医对脓毒症的病理机制研究得越来越透彻，但是临床干预手段仍是对症治疗且疗效并不满意，抗生素出现细菌耐药、液体复苏出现全身水肿、脏器功能不全只能对症支持等等。中医注重整体观，提出了”四证四法”，值得深入探讨中西医如何优势互补以解决临床中的难点问题，比如中医药是否可以阻止过度的免疫反应，是否可以提高抗生素敏感性、避免细菌耐药产生，是否可以改善胃肠道吸收或屏障功能障碍避免二次打击等等。同时，还应该从分子层面、病理生理角度及临床高质量证据等多个方面开展中西医协同研究。

 

    刘景峰 首都医科大学附属北京友谊医院副主任医师

    脓毒症的发病机制非常复杂，针对不同的发病机制，治疗方案也是各种各样，目前的热点：一是保护内皮功能，减轻毛细血管的渗漏和水肿；二是通过免疫刺激逆转脓毒症导致的免疫抑制；三是通过体外血液净化技术清除体内的炎症因子。脓毒症至今仍缺乏特异性治疗，虽然有一些新的治疗方法尝试用于临床，比如血栓调节蛋白、γ干扰素、PD-1和PDL-1等，但临床试验却都失败了。其原因可能在于纳入标准的问题，适应人群不明确。中医强调辨证论治，注重个体化，如何明确不同人群的特征或发现生物标志物，以此为导向开展研究，可能是中西医取得研究进展的切入点。

 

    郭楠 北京中医药大学东直门医院主任医师

    脓毒症的中医病机总的来说主要是正气不足，邪毒内蕴，治疗以扶正解毒通络为主。针对临床上遇到的几个关键问题，在西医治疗的基础上运用中药确实能提高疗效。比如，对于细菌耐药，主要在扶正的基础上托毒透邪外出，选用生黄芪、金银花、青蒿等；对于凝血功能障碍，主要是基于气血相关理论，益气活血加化瘀解毒，选用人参、麦冬、红花、丹参等；对于脓毒症休克，主要是益气温阳为主，佐以清热解毒，选用人参、附子、石膏等；对于胃肠功能障碍，主要是以通腑为主，选用生大黄、肉苁蓉、芒硝等中药灌肠，还可以运用针灸。上述治疗方案在临床上均能收到一定疗效，且有相关临床和基础研究数据支持，但仍需要进一步研究得到高质量循证证据。

 

    徐霄龙 北京市中医研究所副研究员

    脓毒症一直是危重症领域非常关键的疾病，近年来针对其关键问题进行了中医药防治脓毒症药效相关研究，取得了一些基础研究证据支持。针对免疫平衡的紊乱，研究发现石榴皮里有效活性成分安石榴苷可改变巨噬细胞的功能分性，诱导巨噬细胞由促炎的M1型向抗炎的M2型转化，抑制炎症反应。此外参附黄方在免疫抑制阶段可显著提高模型动物存活率，改善免疫系统的麻痹状态。针对脏器保护，研究证实大黄素降低肠黏膜屏障的损伤，降低肠上皮细胞的凋亡，增加紧密连接蛋白的表达，还可调整肠道菌群结构，增加有益菌的数量，降低治病菌的数量。针对凝血功能，东莨菪碱和人参皂苷元的新化合物可消除东莨菪碱对于神经系统的负作用，保留东莨菪碱改善微循环的活性，同时还增加了人参皂苷元的抗炎抗氧化的作用。上述基础研究如何向临床转化是值得进一步关注的问题。

 

    何莎莎 北京市中医研究所副研究员

    中医药在脓毒症脏器保护方面也存在一定优势。肠黏膜屏障在脓毒症病程中扮演着受害者和启动者的角色，肠上皮紧密连接是维持肠黏膜屏障功能的结构基础。研究发现血必净注射液和阿魏酸通过保护肠上皮紧密连接，抑制细胞因子过度激活和细菌移位，促进肠道上皮细胞的自噬，改善脓毒症小鼠肠黏膜屏障功能，能够脓毒症小鼠存活率。心功能障碍是脓毒症高死亡率的重要原因之一，研究发现，强心一号对脓毒症心功能有很好的保护作用，强心一号复方通过抑制钙离子、MAPK和NF-kB通路的激活，促进AKT的激活，调节免疫平衡，改善脓毒症心功能障碍。下一步应该从细胞自噬、细胞焦亡的调控机制，利用微生态关联分析，代谢组学等技术开展进一步研究，进而阐明中药保护脓毒症器官功能的分子机制。

 

    蔡阳平 北京中医药大学东直门医院副主任医师

    随着现代医疗技术水平的发展，古代危重症和现代危重症患者的特征发生了很大变化。对于脓毒症这样的危重症，将会推动中医理论新的发展，比如对使用呼吸机、血液滤过、人工膜氧合的患者，从中医的角度应该如何认识和辨治等问题。不仅仅是脓毒症，对于危重症来说，除了传统理论的外感内伤、卫气营血辨证，在危重症的诊治中要重视“气”，比如血管通透性就与“气”的关系非常紧密。此外，对于凝血功能方面中的微循环，仅活血化瘀也是不够的，还要益气行气，气行则血行。如何能将现代急危重症救治技术和中医理论相结合也是值得深入研究的切入点。

 

    蓝海涛 中国中医科学院广安门医院主任医师

    中医和西医都始终坚持源于临床、回归临床。近年来中医药防治脓毒症的基础研究已不断深入和丰富，取得了一定成果，是时候在此基础上结合原来的经验总结再回到临床研究上，以得到有益的结果。在脓毒症的治疗方面，中药汤剂、中药注射液、针灸等已在临床广泛应用并显示出了一定的优势，但是如何能提高中医治疗手段的规范化，尤其是能够被西医掌握是影响中医药疗效和推广应用的关键，也是影响中西医有效结合的重要因素。一方面可以邀请西医加入到中医药研究的队伍中，加深相互了解，另一方面要优化中医诊断、辨证的标准，明确核心症状、体征或指标，提高精准度和可操作性。

 

    吴彩军 北京中医药大学东直门医院副主任医师

    在脓毒症治疗中，西医更关注一些客观指标的异常，但异常的指标不能完全反映患者的真实状态，而脓毒症各个系统发生的不平衡有高有低、有快有慢，调节这种失衡状态才是脓毒症治疗的根本。这正是中医的优势，中医既重视整体观又强调个体化，不仅能从整体上调节各脏器功能，还能根据个体差异进行针对性的调整。西医关注疾病，而中医更关注患病的人，应该加深西医对中医的了解和认识。

 

    王烁 首都医科大学附属北京中医医院副主任医师

    对于疾病的诊治，中西医各有优势。西医思维注重病变局部，比较具体、直接，在诊治单一疾病，比如肺炎、创伤或者手术等具有优势。但是对于脓毒症这种复杂的、多系统病变，西医手段就显得十分局限，对症使用抗生素、液体支持、肠外营养、抗凝、止血、保肝等，对这些药物之间的相互作用，对各脏器功能的相互影响并不清楚。而中医对药物相关作用有着深入的研究，比如君臣佐使、升降浮沉等，复杂体系的干预是中医的强项。因此，对脓毒症来说，中西医结合的治疗方式具有明显优势。另外，在临床研究方面，RCT并不完全适合中医药临床研究，而且简单地参考西医的临床疗效评价方法不能充分体现中医个体治疗、复杂干预的特色和优势，应该积极探索和尝试能够反映中医内涵的临床研究方法。

 

    郭淑贞 北京中医药大学科技处副处长、教授

    在脓毒症过程中不同阶段有不同的平衡，这与中医“阴平阳秘”理论类似，如何在动态的时间窗中找到合适的干预措施是脓毒症治疗的核心。中医药在急危重症的治疗中具有独特的优势，以解决临床关切的、影响预后的关键问题为切入点，突出中医药在调节机体动态平衡方面的优势，充分吸纳现代科技、中西医融通，可以更好的推动理论创新和疗效提升。亟需突破的领域：危急重症不良预后的中医预警方案；便于西医应用的、规范便捷的中医诊疗方案；中西药联用的增效减毒机制；中医药治疗手段的升级。

 

    王伽伯 首都医科大学中医药学院副院长、教授

    临床实践表明，中医药治疗脓毒症具有很好的疗效优势。脓毒症是一种涉及多器官功能衰竭的疾病，我们需要从系统观来看脓毒症，除了针对某个脏器功能的支持治疗，更要去思考患者发生系统性功能紊乱的底层原因。就好比炉上有一锅热水，除了给水降温以外，还要撤去薪柴，即去除疾病重症化的诱因。中医药治疗时通腑泄热，去除毒素，恢复肠道屏障，逆转炎症细胞过度能量消耗等，均是中医药系统治疗脓毒症取得良好疗效的潜在机制，值得深入研究。

 

    晏军 特邀点评嘉宾

    （主任医师，博士生导师。北京中医药大学第四附属医院院长，北京中医药大学脓毒症研究所执行所长。中华中医药学会急诊分会副主任委员，世界中医药学会联合会医院感染管理专业委员会副主任委员等。）

医疗技术的发展增加了我们在急危重症领域实践的机会，也给中西医融合带来了机遇。脓毒症机体出现免疫过度反应，炎性因子导致多脏器功能衰竭，病死率高。中西医都认为胃肠功能是脓毒症发生、发展的关键枢纽。中医认为脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，如何更好地保护脾胃功能、改善胃肠功能障碍对脓毒症患者的预后至关重要。另外，还要重视“气”的作用，休克需要补液，但补液后能否达到期望的效果，从中医的角度来看，需要气的推动，这样才不会成为一潭死水，胃肠道亦是如此，营养物质的输布也需要靠气的推动，气就是能量，是脾胃的根本，是人体的根本。胃肠功能是中西医结合研究的切入点，值得继续深入研究。

 

    刘清泉 特邀点评嘉宾

    （主任医师、教授、博士生导师。首都医科大学附属北京中医医院院长、党委副书记。中华中医药学会急诊分会主任委员、卫生部突发事件卫生应急专家咨询委员会委员、国家中医药管理局重点专科急诊协作组组长、中国医师协会中医师分会副会长，北京中西医结合学会会长等。中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者，获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人、全国中医药应急先进个人等。）

    危重症是中、西医共同面临的新问题，也是难题，由于呼吸机、血液滤过等设备和技术在临床应用的时间并不长，所以对危重症的认识和研究并不深入和透彻，基础理论相对薄弱。最具有代表的就是脓毒症，西医诊断标准至今没有特异性的理化检查和影像学诊断依据。没有精准的诊断，就没有精准的基础研究，脓毒症是随着现代整个医学的推进，中西医包括所有医学门类所面临的一个全新的问题，应该一起研究，要充分利用现代技术的发展，通过代谢组学、基因组学等开展脓毒症领域的基础研究。中西医融合是我国的特色，在基础研究层面中西医是相通的，极具自主创新的潜力，能够为脓毒症研究领域学术发展做出贡献。

    在危重症救治方面要充分发挥和应用中医理论。比如气血理论，气的功能往往表现为血的变化，气与能量、内皮也存在紧密的关系。还有升降理论，研究发现以人参、大黄、附子为核心的药方在危重症治疗中效果明显，其中人参大补元气，补益耗伤的肺脾之气，大黄逐瘀通经，推陈致新，两者一补一通，正是体现了《内经》“升降出入，无器不有”的理念，危重症治疗关键就是恢复机体升降出入的平衡。

    另外，如何让中医药的疗效优势被认可也是当前急危重症领域亟待解决的行业问题。RCT是世界公认的高质量临床研究方法，但是应用在中医药防治急危重症领域并不适合，目前对于慢性疾病的疗效评价体系相对成熟和完善，而对于急危重症的疗效评价尚待进一步探索，应集中多学科的力量和智慧，建立起既符合国际规范又具有中医内涵的急危重症疗效评价体系。

 

    参会嘉宾名单

    【主办单位】

    王国辰    中华中医药学会副会长兼秘书长

    张霄潇    中华中医药学会发展研究部负责人兼青委会秘书长

    【特邀点评专家】

    刘清泉    首都医科大学附属北京中医医院院长 主任医师

              中华中医药学会急诊分会主任委员

    晏  军    北京中医药大学第四附属医院院长 主任医师

              中华中医药学会急诊分会副主任委员

    【本期召集专家】

    孔令博    北京中医药大学东直门医院副主任医师

    【交叉学科专家】

    郭淑贞    北京中医药大学科技处副处长

    王伽伯    首都医科大学中医药学院副院长

    【中医专家】

    蓝海涛    中国中医科学院广安门医院主任医师

    郭  楠    北京中医药大学东直门医院主任医师

    蔡阳平    北京中医药大学东直门医院副主任医师

    徐霄龙    北京市中医研究所副研究员

    何莎莎    北京市中医研究所副研究员

    【西医专家】

    李  涛    中日友好医院副主任医师

    刘景峰    首都医科大学附属北京友谊医院副主任医师

    侯文肖    中日友好医院

    【西学中专家】

    吴彩军    北京中医药大学东直门医院副主任医师

    王  烁    首都医科大学附属北京中医医院副主任医师

    【产业专家】

    何  毅    天士力控股集团有限公司研发总经理

 

    延伸阅读——本期召集专家简介

    孔令博

    医学博士、博士后，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，毕业于北京中医药大学中西医结合临床专业。现任北京中医药大学东直门医院国家高级卒中中心（建设单位）办公室主任。入选北京中医药大学东直门医院“青苗人才”计划、北京中医药大学临床重点攻关项目负责人。主持国家自然科学青年基金1项，参与省部级以上课题10项，其中国家自然基金等国家级课题3项，国家“十二五”科技支撑计划1项，国家“十三五”重点研发计划2项，科技部重大新药创制项目1项，首都卫生发展基金重点攻关项目1项。兼任中华中医药学会中风病防治协同创新共同体副秘书长、急诊分会青年委员会副主任委员、内科分会委员、感染分会委员，中医药信息学会医院管理分会常务理事，中国民族医药学会急诊分会、脑病分会理事等。

 

    沙龙简介

    为贯彻落实习近平总书记关于中医药重要批示指示精神，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》文件精神，中华中医药学会拟针对中医或者中西医结合治疗的临床优势病种，开展系列的青年沙龙研讨，每期将邀请15-20名中医、西医临床一线的青年优秀专家（中西医各半）共同针对某个疾病领域探讨中医及其中西医结合治疗的临床优势病种。每期沙龙将邀请1名行业权威专家点评，2-3名“四青”人才参与讨论，每期形成专家共识，完成系列成果，邀请行业权威专家审定后以中华中医药学会名义报送相关上级部门，供中医药研究发展政策规划参考。